2023년 발달장애인지원 사업안내

Ⅱ. 발달장애인 부모상담지원 사업

10. 서식 및 참고자료 ╻

서식 및 참고자료

10

2023 발달장애인지원 사업안내

Ministry of health and welfare

[서식 1호] 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	309

[서식 1-1호] 사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급)신청서	312

[서식 1-2호] 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서	313

[서식 1-3호] 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서	314

[서식 1-4호] 발달재활서비스 의뢰서	315

[서식 1-5호] 사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서	316

[서식 2호] 사회보장급여 [□결정(적합) □결정(대상제외) □변경･정지･중지･상실] 통지서	317

[서식 2-2호] 보장비용･부당이득 환수(반환명령) 통지서 (○차)	331

[서식 3호] 이의신청서	332

[서식 4호] 발달장애인 부모상담지원 이용안내문	333

[서식 5호] 발달장애인 부모상담지원 서비스 제공(이용)계약서	335

[서식 6호] 개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서	338

[서식 7호] 사회복지서비스 제공(이용) 계획서	339

[서식 8호] 서비스 일정표(  월)(예시)	340

[서식 9호] 발달장애인 부모상담지원 서비스 제공기록지(   월)	341

[서식 9-1호] 발달장애인 부모상담지원 서비스 제공기간 연장 사유서	342

[서식 10호] 사회서비스 제공자 등록신청서	344

[서식 11호] 사회서비스 제공자 등록대장	346

[서식 12호] 사회서비스 제공자 등록증	348

[서식 13호] 사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서	349

[서식 14호] 사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서	350

[서식 15호] 사회서비스 제공자 [  ] 폐업 [  ] 휴업 신고서	351

[서식 16호] 사회서비스 제공자 지위승계 신고서	352

[서식 17호] 발달장애인 부모상담지원 서비스 제공 인력 정보	354

[서식 18호] 사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록 신청서	355

[서식 19호] 사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록사항 변경신청서	356

[서식 20호] (   )월 서비스 제공 실적 현황	357

[서식 21호] 발달장애인 부모상담지원 사업 예탁 계획	358

[서식 22호] 사실확인서	359

[서식 23호] 청구비용 재검토 신청서	361

[붙임 1] 발달장애인 부모상담지원 매뉴얼(제공기관용)	362

[서식 제1호] [별지 제1호의4서식] <개정 2022.1.1>	(3쪽 중 1쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가 족 사 항	세대주와의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 * 영아수당(보육료) 지원 포함	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다. * 만 0~1세 아동은 영아수당(보육료) 자격으로, 어린이집(0~2세)로 신청하면 됩니다.
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 단축형 [ ] 기본형 [ ] 확장형) ※ 기본형/확장형 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

(3쪽 중 2쪽)
	[ ] 장애인활동지원	지원대상자
		긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
		활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청 [ ] 노인장기요양전환자 지원
			변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화				[ ] 학교생활
				[ ] 직장생활				[ ] 취약가구
				[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)				[ ] 거주지 이전
				[ ] 나머지 가족의 사회생활				[ ] 조손가정 (19세 미만)
				[ ] 한부모가정 (19세 미만)				[ ] 기타
		특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
	[ ] 첫만남 이용권	지원대상자		출생정보		[ ] 국외출생 [ ] 복수국적
		지급방식	[ ] 바우처(원칙) [ ] 현금(시설보호 아동일 경우) [ ] 지역화폐(조례로 정하는 경우)
		카드정보 (국민행복카드)	보호자(카드 보유자)
			[ ] BC( 은행) [ ] 삼성 [ ] 롯데 [ ] KB국민 [ ] 신한
			※ 유의사항 - 신규신청자의 경우, 발급 희망 카드사 및 회원 은행사(BC카드를 선택한 경우)를 선택합니다 - 국민행복카드를 이미 소지하고 있는 경우, 해당 카드사를 선택합니다.
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원	지원대상자		출산(예정)일			년 월 일
		지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+다태아
		신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
			예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
		서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원	지원대상자
		지원 유형 (중복 체크 가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청 가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
			예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (✔ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
유 의 사 항									확인 (✔ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.									[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									[ ]

(3쪽 중 3쪽)
추가제출 서류	1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 1□1호]
(사업별 서식 제3호)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)		주민등록번호
	대리인	성명(한글)		생년월일						대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서		① 징구 ② 미징구			※ 만 14세 미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청구분	□ 신규 □ 재발급				재발급사유		□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)				대상자와의 관계： ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
		성명		생년월일						전화번호	-
	수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
	자택	□□□□□								전화번호	-
	직장	□□□□□								전화번호
본인 부담금 환급 계좌	예금주			은행명				계좌번호
	＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문･주간보호･단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)									(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장											귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상：만14세미만 아동, 만75세이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[서식 1-2호] ■ 사업운영 자체 서식

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? ‑ 제공항목：성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 ‑ 제공목적：국민행복카드 발급 및 본인 확인 ‑ 제공받는 기관：신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) ‑ 보유기간：카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 전북은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행 [ ] 신협	[ ] SC제일은행 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국 [ ] 하나은행	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드	[ ] 신한카드	[ ]kb국민카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 롯데카드, 삼성카드, 신한카드,KB국민카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상：만 19세 이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[서식 1-3호] ■ 사업운영 자체 서식

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집･이용 항목

□ 신청서에 기재된 내역 일체：성명･주민등록번호･주소･연락처 등

□ 자산조사 및 자격정보 일체：소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･정도 등 자격정보

□ 국민행복카드 정보 일체：신청정보･카드번호･이용내역 등

○ 수집･이용 목적

□ 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

□ 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

□ 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

□ 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간：전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보：장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

□ ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

□ 성명, 주소, 연락처：해당 카드사

○ 보육료･유아학비 호환결제

□ 국민행복카드번호：보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

□ 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역：유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리신청인)：                       (서명)

[서식 1-4호] 발달재활서비스 의뢰서(장애아동가족지원사업 운영자체 서식 준용)

*  대상자가 영유아(만 6세 미만)로 발달장애인(지적･자폐성)이 되어있지 않은 경우, 발달장애(지적･자폐성)가 의심된다는 의뢰서 아래의 서식 첨부, 단 병명이 발달장애인(지적･자폐성) 경우에만 해당

발달재활서비스 의뢰서								병록번호
								연 번 호
신청인	성 명						생년월일
	주 소	(전화)
병 명				□ 시 각 □ 청 각 □ 언 어		□ 뇌병변 □ 지 적 □ 자폐성			발병 연월일
(예견되는 장애 유형에 ‘✔’ 표시)									년 월 일
발달재활 서비스 필요 분야*(서비스 필요영역에 ☑표 하세요)
영역			세부영역
□ 신체발달			□ 감각 □ 소근육 □ 대근육
□ 의사소통			□ 구문/의미 □ 음운/청력 □ 화용
□ 심리행동			□ 행동문제 □ 정서/심리 □ 사회성
선택사항			□ 지능
향후 치료에 대한 소견
( 언어, 청능, 미술, 음악, 행동, 놀이, 심리운동, 재활심리, 감각재활, 운동재활 등 필요한 발달재활서비스에 대한 소견 )
첨부 검사자료에 따라 위와 같이 진단함. ※ 검사자료 사본 첨부
년 월 일
(서명 또는 인)
병・의원 주소(전화번호) :
병・의원 명 :
의사면허번호：					( )과 전문의 의사명：

* 발달재활 서비스 필요영역은 1개 이상의 필요영역을 선택(모든 영역을 선택할 필요는 없음)

[서식 1-5호] ■ 사업운영 자체 서식

사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서

안녕하십니까?

귀하가 00년 00월 00일 신청하신 발달장애인 부모상담지원사업 이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다.

1.  “사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률” 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금을 받을 수 있음을 알려드립니다.

[이용자 준수사항]

1.  사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나 그 권리를 이전하여서는 안된다.

2.  사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

2.  회당결제 방식에 따라 이용자는 서비스 이용 당일 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처 카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다.

3. 정당한 사유 없이 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 해당 서비스의 이용자격이 상실됩니다.

4.  아울러 제공인력에 대한 폭력, 성폭력 등 부당한 해위를 한 사실이 확인된 경우 해당 서비스 이용자격이 상실되고, 관련법에 따른 민형사상 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다.

감사합니다.

20  년   월   일

특별자치시장･도지사･시장･군수･구청장

발달장애인 부모상담지원사업 신청인(또는 대리인) (   )는 위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다.

20   년   월   일

신청인(대리인)                 (서명 또는 인)

[서식 제2호] [별지 제6호서식] <개정 2022.1.1>

[1 면]

[ ] 결정(적합) [ ] 결정(대상제외)

사회보장급여                                  통지서

[ ] 변경ㆍ정지ㆍ중지ㆍ상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

주  소

휴대전화

전자우편

신청내용

신청구분

급여ㆍ서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

* 생계ㆍ의료ㆍ주거급여 보장결정사항은 시ㆍ군ㆍ구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시ㆍ도교육감이 각각 통지

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지, 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호 등에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고 된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3개월 이상 월임치 연체 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과  [  ] 한부모가족 ([  ] 급여지급, [  ] 증명서 발급) [  ] 장애인복지   [  ] 기타(            ) 급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 한부모가족 또는 장애인복지(장애(아동)수당) 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 증명서(확인서)를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 소득인정액이 기준 중위소득 52%를 초과하고 60% 이하인 한부모가족지원 신청자(기준 중위소득 60%를 초과하고 72% 이하인 청소년 한부모가족지원 신청자)는 급여는 지급되지 않고, 한부모가족증명서가 발급됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대해 조사한 결과 아래와 같이 영유아보육 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

* ’22년 이후 출생한 만 0~1세의 경우 영아수당(현금)을 대신하여 보육료를 수급합니다. 보육료 이용을 중단하고 다시 영아수당(현금), 종일제 아이돌봄서비스 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 가정양육수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 다만, 출생자의 경우에는 예외적으로 출생일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 가정양육수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 영유아보육법 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 어린이집 0~2세 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 연장보육반 수급 아동의 경우 유효기간 내일지라도 해당 사유가 소멸할 경우 직권으로 기본보육반으로 조정될 수 있습니다.

6. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 영유아보육법 제34조에 따른 보육료를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 영유아보육법 제54조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 장애인연금 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	장애인연금 급여액	금융기관	계좌번호
본 인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 장애정도 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우, 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 발생

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼ㆍ이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

6. 장애인연금 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 장애인연금 대상자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본 인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 거주지역, 세대구성, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍ㆍ면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼ㆍ이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

6. 기초연금 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

7. 기초연금법 제11조, 제28조에 따라 기초연금 수급권 발생ㆍ변경ㆍ상실 등을 확인하기 위해 지자체 공무원 또는 국민연금공단 직원이 현장방문 등의 방법으로 확인조사를 실시할 수 있습니다.

1. 귀하는 아동수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 아동수당 급여액 및 지급계좌번호는 아래와 같습니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

3. 아동수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

4. 아동수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 아동수당법 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 아동수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

5. 아동수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 아동수당법 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주 등

- 변경：보호자의 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

- 정지 : 행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 아동수당법 제26조에 의거 정당한 사유 없이 제7조제1항에 따른 서류 또는 자료를 제출하지 아니하거나 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다.

8. 아동수당수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 아동수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 아동ㆍ청소년복지 대상자 (소년소녀가정보호비 / 그룹홈ㆍ가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사ㆍ심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수			점
결정 급여	[ ] 활동지원급여 [ ] 특별지원급여 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원		활동지원급여	월 원
				특별지원급여	월 원
				긴급활동지원	월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드,

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 한국사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사ㆍ간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 한국사회보장정보원 지정 계좌

- 산모ㆍ신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」제37조에 따라 활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.
또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는「의료급여법」에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터‘여성청소년 보건위생물품 지원사업’구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인 , 청소년  본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “한국사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관ㆍ관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법ㆍ부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업, 가사ㆍ간병방문지원사업, 발달장애인 주간활동 및 방과후활동서비스는 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구에 신청하여야 합니다.

- 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, 「장애인복지법」제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문ㆍ검사요구를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격 변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

- 발달재활서비스는 연속하여 6개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 언어발달지원사업은 연속하여 3개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 자격이 중지될 수 있습니다.(단, 시ㆍ군ㆍ구청장이 인정하는 경우 등 정당한 사유가 있을 시 제외)

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 금년 1월 1일부터 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보ㆍ통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원을 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

* ’22년 이후 출생한 만 0~1세의 경우 영아수당(현금)을 대신하여 종일제아이돌봄서비스 정부지원금을 수급합니다. 종일제아이돌봄서비스 이용을 중단하고 다시 영아수당(현금), 보육료 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스 이용을 위해서는 신청인 명의의 국민행복카드가 필요하며 서비스 이용 신청은 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.go.kr)에서 하실 수 있습니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도ㆍ시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반 시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료 후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인 진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 10개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증난치질환 및 10개 만성고시질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	차상위 계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2.  귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시ㆍ군ㆍ구나 읍ㆍ면ㆍ동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3.  거주지역, 세대구성, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

1. 귀하는 보호종료아동 자립수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 보호종료아동 자립수당 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일

3. 보호종료아동 자립수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 20일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 보호종료일을 포함한 60일 이내 신청 시 보호종료일이 속하는 달부터 소급하여 지급합니다.

4. 보호종료아동 자립수당 수급 아동은 수급권 상실ㆍ정지ㆍ변경 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 상실 : 사망, 국적 상실, 국외 이주, 난민인정 취소 등

- 정지 : 교정시설 입소, 행방불명, 국외 체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주 불명 등록된 경우 등

※ 국외체류 90일 이상 지급 정지 예외 사유 : 인턴, 해외유학 등 자립에 기여하는 경우
(단, 공적자료로 증빙 가능한 경우에만 인정)

- 변경 : 거주지 변경, 지급계좌 변경 등

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수됩니다.

6. 보호종료아동 자립수당 수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 「보호종료아동 자립수당 수급자 확인서」를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동 주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 영아수당(현금) 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		영아수당(현금)

2. 영아수당(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토‧일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 영아수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 아동수당법 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 영아수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 영아수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 아동수당법 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주 등

- 변경：보호자의 변경, 서비스 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

- 정지 : 행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 영아수당(현금)↔영아수당(보육료, 종일제 아이돌봄서비스)로 자격변경 시 반드시 자격변경 신청이 필요합니다. 신청 누락으로 인한 소급지원은 불가합니다.

- 영아수당(현금), 영아수당(보육료), 영아수당(종일제 아이돌봄서비스)은 상호 중복지원이 불가합니다.

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 영아수당(현금) 수급권자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 영아수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍·면･동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 영아수당(현금) 지급대상자로 결정 되었음을 알려드립니다. 또한 만2세 연령 도래에 따라 영아수당(현금) 자격이 중지되고 가정양육수당 지급대상자로 자격이 자동 변경되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		영아수당(현금)
			가정양육수당

2. 귀하가 사전에 신청하신 영아수당(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 만 23개월에 속하는 달까지 소급하여 귀하께서 지정한 계좌로 일시에 입금될 예정입니다.

- 또한, 결정 당시 아동의 만 2세 연령 도래에 따라 영아수당 자격은 자동 중지되며, 가정양육수당으로 별도 신청없이 영아수당(현금) → 가정양육수당으로 자동 전환되었음을 알려드립니다.

3. 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 영유아보육법 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 보육료, 유아학비, 가정양육수당, 종일제 아이돌봄서비스간 중복지원은 불가하며 서비스 변경이용 시 반드시 서비스 신청이 필요하며, 해당 자격신청 누락으로 인한 소급지원은 불가합니다.

- 어린이집 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍·면·동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

1. 귀하는 첫만남이용권 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 첫만남이용권 급여액은 아래와 같습니다.

<바우처 지급>

보호자		지급대상자			이용권 유효기간	이용권 지급금액
신청인과의 관계	성명	신청인과의 관계	성명	생년 월일
	개인별 성명 전체 명시		개인별 성명 전체 명시		. . . ~ . . .
	※ 신청인과 보호자가 다를 경우 기재

<현금지급(디딤씨앗통장 계좌)>

지급대상자 성명	생년 월일	금융 기관	계좌번호	지급금액	입금일	비고
						디딤씨앗통장 관리·운영은 아동분야사업안내(디딤씨앗통장 업무처리 잘차)를 따름

3. 첫 만남이용권 발급 안내

- 첫 만남이용권을 이용하기 위해서는 신청 시 등록한 카드사의 보호자 명의「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분은 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 단, 예외적으로 시설보호아동은 첫만남이용권을 현금(디딤씨앗통장)으로 지급되며, 지자체에서 조례로 정하는 바에 따라 지역화폐·지역상품권 등으로 지급 가능합니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 신협은행, 수협은행, 우리카드, 전북은행, 제주은행, 우체국), 하나은행, 롯데카드, 삼성카드

- 궁금한 사항은 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

4. 서비스 개시 및 이용

- 첫만남이용권 신청 시 등록한 1개 카드에만 바우처 이용권(포인트)을 지급, 생성합니다.(생성 후 이용가능)

- 첫만남이용권의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 유흥업소·사행업소 및 관련 유형으로 분류된 업종 등을 제외한 전 업종에서 국민행복카드로 사용하실 수 있습니다.

- 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

- 사용기간은 아동 출생일로부터 1년이며 1년을 초과하는 경우 미사용 이용권은 자동으로 소멸됩니다.

- 첫만남이용권과 타 바우처(기저귀·조제분유, 여성청소년 생리대 등)를 동시에 받으시는 경우 타 바우처 이용권이 우선 차감되며, 첫만남이용권을 사용하기 위해서는 각각 결제하여야 합니다.

☞ 중복수혜 대상자 결제 유형별 예시

▪ 사례 1 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 1만원인 경우) 기저귀 바우처 1만원 차감 후, 초과 분 1만원 개인부담

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권 2만원 차감(초과 분 개인부담)

▪ 사례 2 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원과 생필품 1만원 동시에 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 2만원인 경우) 기저귀 바우처 2만원 차감 후, 생필품 1만원은 개인부담

※ 기저귀 2만원, 생필품 1만원을 각각 결제하는 경우 생필품 1만원은 첫만남이용권에서 차감 가능

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권으로 기저귀, 생필품 3만원 차감(초과 분 개인부담)

▪ 사례 3 : 판매점에서 생필품 3만원 구입(결제) 시

→ 기저귀 바우처 유무에 관계 없이 첫만남이용권으로 생필품 3만원 차감(초과분 개인부담)

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

5. 이용자 준수사항

- 첫만남이용권은 출생 초기 아동양육에 따른 경제적 부담 경감을 목적으로 하는 바, 반드시 이러한 목적하에 이용권을 사용해 주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

[서식 2-2호] [별지 제11호서식] <개정 2019.1.1>

보장비용･부당이득 환수(반환명령) 통지서 (○차)

수급자

(보호대상자)

성      명

전화번호

생 년 월 일

거주지

(소재지)

비     용

(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생 년 월 일

주    소

수급자･보호대상자와의 관계

□ 본인         □ 부양의무자       □ 기타(          )

복지 급여
및 서비스

제공내용

환수(반환)

사  유

환수결정액

원

납부장소

기 납부액

원

납부액

원

납부기한

년    월   일까지

산출내역

별첨

｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조 및 제47조, ｢아동복지법｣제61조, ｢장애인복지법｣ 제51조, ｢기초연금법｣ 제19조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동지원에 관한 법률｣ 제35조, 사회서비스이용 및 이용권 권리에 관한 법률 제21조, ｢한부모가족지원법｣ 제25조의2 및 제26조, 영유아보육법 제40조2, ｢의료급여법｣ 제23조, ｢주거급여법｣ 제20조, ｢아동수당법｣ 제16조, ｢초･중등교육법｣ 제60조의10에 따라 에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회보장급여의 제공 비용을 반환 및 환수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

안내

1.  국민기초생활보장급여, 기초연금, 장애인연금, 아동수당, 장애인활동지원 및 사회서비스이용권의 경우 `납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행될 수 있으며, 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1)  기초생활보장 : 수급자나 급여 또는 급여 변경을 신청한 사람은 시장･군수･구청장의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 그 결정의 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게 서면 또는 구두로 할 수 있음

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육･유아학비: 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장･군수･구청장에게 신청

3)  장애인연금, 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4)  기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5)  다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 3호] 공통서식[별지 제12호서식] <개정 2019.4.1>
이 의 신 청 서									처리기간 별도안내
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)				신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연 월 일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통 지 된 사 항
이의신청 취지 및 사유
｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제38조, ｢한부모가족지원법｣ 제28조, ｢긴급복지지원법｣ 제16조, ｢기초연금법｣ 제22조, ｢장애인복지법｣ 제84조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제36조, ｢의료급여법｣ 제30조제1항, ｢장애인연금법｣ 제18조, ｢장애아동복지지원법｣ 제38조, ｢아동수당법｣ 제19조, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제12조제1항 및 ｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내		1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)								수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 4호]

발달장애인 부모상담지원 이용안내문

(앞 쪽)

1.  서비스 이용자는 자격기준 조사에 의해 최종 이용자 결정･통지를 받은 경우 이용하실 수 있습니다.

2.  서비스 이용자는 제공기관 정보를 참조하여(뒷면) 적절한 제공기관을 선택하여 기관내 서비스 제공인력과 상담 실시(심리･정서 검사를 통한 욕구 확인) 후 서비스 제공 계획서 작성 및 이용계약을 체결하셔야합니다.

3.  서비스 이용자는 월 16만원 한도의 정부지원금을 제공받을 수 있으며, 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

4.  제공기관의 변경은 새로운 월이 개시될 때 할 수 있으며 이용자는 계약을 해지하고자 하는 기관과 새롭게 계약을 체결하고자 하는 기관에게 이러한 사실을 사전에 알리셔야 합니다.(매월 15일 이전)

5. 서비스 부정이용 신고 대상

∙ 서비스를 제공하지 아니하고 제공비용을 청구하는 행위

∙ 실제 서비스를 제공한 것보다 초과하여 청구하는 행위

∙ 이용자와 제공자간 담합에 의해 부당하게 청구하는 행위

∙ 그 밖에 부당한 방법으로 서비스 이용 또는 청구하는 행위

6. 거주지 인근의 발달장애인 부모상담지원 서비스 제공기관의 정보를 제공하오니, 이용에 참고하시기 바랍니다.

□ 붙임：제공기관 정보 1부.  끝.

▣ 서비스 내용 [발달장애인 부모상담(개별/집단) 서비스]

서비스내용	▶ 발달장애인 부모에게 전문가의 상담(개별/집단)지원 * 의료서비스 제공 불가
정부지원금	월 16만원(1인당, 추가비용 본인 부담) 서비스 가격 내에서 서비스 이용 (뒷장의 제공기관 안내문 참조하여 제공기관 선택)
본인부담금	정부지원금(월 16만원) 외 추가비용

♣  위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 서비스 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 해당 시･군･구에 연락 주시기 바랍니다.

(뒤쪽/이면)

발달장애인 부모상담지원 서비스 제공기관 안내

기관명	주 소	전화번호	홈페이지	서비스단가 ( 만원/월)

[서식 5호] ■ 사업운영 자체 서식

발달장애인 부모상담지원 서비스 제공(이용)계약서

○ 서비스 이용자(갑)

성  명：                   (인),      주민등록번호：   □○XXXXXX

주  소：

연락처：

○ 서비스 제공기관(을)

기관명：                  (대표자：          인)

주  소：

○ 계약기간：  년   월   일 ∼    년   월   일

○ 서비스 종류, 내용 및 금액은 “사회복지서비스 제공(이용) 계획서”와 같다.

상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회복지서비스 이용계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

□ 다    음 -

제1조(서비스 제공) ① “을”은 사회복지사업법 및 사회복지서비스 사업 시행지침(이하 “시행지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “갑”의 일상생활에 필요한 사회복지서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “사회복지서비스 제공(이용)계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “을”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자를 배치한다.

③ “을”은 사회복지서비스 대상인정서 상의 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 해당 시･군･구청(이하 “시･군･구청”이라 한다)에서 통보한 “사회복지서비스 신청결과 통보서”를 참고하여 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스제공기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등) ① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.

1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 7일 전에 하여야 한다.

2.  “을”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

3.  “을”이  정당한 사유(시･군･구청장이 인장한 경우 등) 없이 2개월 이상 연속 사용하지 않은 경우 “갑”은 해당 내용을 관할 시･군･구에 통지한다.

④ 일시적인 병원 입원 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(서비스 비용) ① 서비스의 비용은 이용자의 사회복지서비스 지원에 따라 월 __________원으로 하며 이중 160천원은 정부지원으로 충당하며 나머지 금액은 갑의 부담으로 한다.

② 사회복지서비스 비용 중 본인부담액과 월 이용한도액을 초과하는 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.

제4조(사회복지서비스 내용의 변경) ① 서비스 제공과정에서 “을”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

제5조(통지사항) ① “을”은 “갑”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.

③ “을”은 “갑”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “갑”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무) ① “을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “을”은 사회복지서비스 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회복지서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서”로 한다.

④ “갑”은 “을”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임) 서비스 실시 중에 “을”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(분쟁해결방법) 본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

20   년     월     일

[서식 6호] ■ 사업운영 자체 서식

개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서

성 명：                     (주민등록번호：    □ ○********  )

주 소：

상기 본인은 본 사회복지서비스 제공기관이 본인에 대한 사회복지서비스를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 정보수집

□ 기본정보

□ 개인이력

□ 사회복지서비스 제공을 위한 욕구조사

□ 기타 사회복지서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

2. 수집정보 활용

□ 사회복지서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보를 제공

□ 사회복지서비스 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공

20○○.     .     .

서비스 신청자：              (인)

[서식 7호] ■ 사업운영 자체 서식

사회복지서비스 제공(이용) 계획서

본 계획서는 사회복지서비스 대상 결정자가 월 이용액 내에서 서비스를 원활히 이용할 수 있도록 돕는 계획서입니다.

성   명

주민등록번호

□○********

사회복지서비스

관리번호

대상구분

발달장애인 부모 및 보호자

월 이용액

(본인부담금)

16 만원/월

(            원)

발급일

발달장애인 부모상담지원	주요 기능상태 및 욕구	서비스 목표

사회 복지 서비스 필요 내용
유의 사항

사회복지서비스이용 계획 및 비용(조정가능)
서비스종류	횟 수 (월 3~4주 기준)	서비스비용 (서비스 가격 × 횟수)	본인부담금
개별/집단
합 계

* 상담문의：○○○기관    담당자○○○ (☎          , E-mail：                       )

[서식 8호] ■ 사업운영 자체 서식

서비스 일정표(  월)(예시)

사회복지서비스 관리번호		성 명
사회복지서비스 제공자		작성일자

일		월		화		수		목		금		토
				1		2		3		4		5
										심리상담 (17：00-17：50)
6		7		8		9		10		11		12
				심리상담 (10：00-10：50)
13		14		15		16		17		18		19
				심리상담 (10：00-10：50)
20		21		22		23		24		25		26
										심리상담 (17：00-17：50)
27		28		29		30		31

□ 서비스 제공현황

서비스 제공자명	전 화	담 당	서비스 종류	주기	제공일
OO센터	000-0000			매주 화, 금	4,8,15,25

□ 서비스 비용(예시)

서비스 종류	서비스 단가(/회)	횟수	총 서비스 가격	본인부담금
개별/집단	44,000원	4	176,000원	16,000원

[서식 9호] ■ 사업운영 자체 서식

발달장애인 부모상담지원 서비스 제공기록지(   월)

제공기관명
이용자	성 명
	생년월일
	상담유형	[□개별 □ 집단( 인)]

내용 구분	년/월/일	시작 시간	종료 시간	제공 시간	서비스내용	총이용 금액(원)	본인 부담금(원)	제공자 성명 (서명)	이용자 (서명)
1회
2회

☞ 제공된 서비스 시작시간, 종료시간 및 직접 서비스 제공인력 및 이용자 성명을 표기합니다.

☞ 통상적인 서비스 외 부부상담 등 다른 서비스를 제공할 경우 그 내용을 기재합니다.

☞ 이용자(서명)란은 이용자가 기록내용을 반드시 확인하고 서명하시기 바랍니다.

☞  이용자가 서비스 지원 대상자로 선정되어, 정당한 사유(시･군･구청장이 인장한 경우 등) 없이 2개월 이상 연속 사용하지 않은 경우 이용 중지 사유에 해당됩니다.

* 상태 및 결과 기록 (별지 사용 가능)

일 자	이용자의 상태 및 서비스결과

[서식 9-1호] ■ 사업운영 자체 서식

발달장애인 부모상담지원 서비스 제공기간 연장 사유서

주의
	• 기본서비스 이용(12개월) 외, 추가로 신청자가 서비스 연장 이용을 원할 경우, 서비스 대상자는 서비스 지원 연장을 위해 아래의 자료를 첨부하여 최소 1개월 전에 해당 시･군･구에 보고 완료 • 서비스 지원 연장을 위해서는 기본 서비스 이용 종료 전에 연장 신청이 완료되어야, 다음 달 서비스(바우처 생성) 이용이 가능하며, 신청하지 않는 경우는 서비스가 종료되는 것으로 간주되어 지원 연장이 불가함 • 서비스 종료일로부터 2년 이내 재이용을 원하는 경우(최초 연장에 한함), ‘서비스 연장 필요성 판단 및 절차(p.?)’ 참고하여 동일하게 추진

신 청 인	성명			전화번호
	주민등록번호			전자우편
주소
서비스 이용기간	20○○. . . ~ 20○○. . .( 개월)
서비스 연장 필요 기간	20○○. . . ~ 20○○. . .( 개월)
서비스 제공기관	제공기관				제공기관 (대표자)
	전화				전자우편
	Fax				홈페이지
위와 같이 발달장애인 부모상담지원 서비스 제공기간 연장 사유서 제출합니다. 20○○년 월 일 신 청 인 서 명 (인) ☞ [서식2호] 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서 ☞ [서식9호] 발달장애인 부모상담지원 서비스 제공기록지 ☞ [붙임1] 발달장애인 부모상담지원 매뉴얼 내 [서식5] 상담효과성 평가결과보고 [참고] 우울척도(CESD-11) 검사 결과서
시･도지사/시･군･구청장 귀하

서비스 제공 기록에 따른 연장 필요사유(제공기관 작성)

서비스 이용자의 우울척도 평가
서비스 연장 필요사유 (기술)
향후 지원계획
기타 추가 의견

[서식10호] ■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "✔" 표시를 합니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
①서비스 종류
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인ㆍ단체는 대표자)					주민등록번호
		법인ㆍ단체명					법인등록번호
		주소					전화번호
③기관명							사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2			설비ㆍ비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
동의서
본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류ㆍ내용, 인력, 시설ㆍ장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고,「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제29조에 따른 한국사회보장정보원(이하 "한국사회보장정보원"이라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 한국사회보장정보원에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 한국사회보장정보원에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
① 기관에서 제공하려는 사회서비스의 유형 및 사업명을 적습니다. * 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 1을 참조하여 작성하고, 지역사회서비스의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. ② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. 법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다. ③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다. ④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다. ⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다. * 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. 단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다. ⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다. ⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다. ⑧ ㆍ ⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다. ⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(시ㆍ군ㆍ구)
	신청서 작성				▶	접 수
									▼
						서면 심사 및 실제 조사
									▼
						검토 및 결재
									▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급

[서식 11호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.8.31.>
사회서비스 제공자 등록대장
								(앞쪽)
사회서비스 제공자	기관명
	서비스 종류		등록 신청일			등록 결정일
	등록번호				사업자등록번호
	소재지
	폐업일				폐업 사유
대표자	성명				주민등록번호
	법인명				법인등록번호
	전화번호				팩스번호
	주소
시설	시설 면적
설비	사무실			통신설비			그 밖의 설비･비품
자격	대표자 (제공기관의 장)	성명		자격			경력
	관리책임자	성명		자격			경력
인력	제공인력 명
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
변경사항
연 월 일	구 분 (변경신청 내용)	세부 변경내용	신청인	기록자 □

[서식 12호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2015.8.31.>

사회서비스 제공자 등록증

1. 등록번호：

2. 기 관 명：

3. 서비스 종류：                        (세부 사업명：                         )

4. 대표자 성명：

5. 소 재 지：

6. 사업자등록번호：

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자로 등록되었음을 확인합니다.

년       월       일

시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

[서식 13호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서
접수번호		접수일		처리기간	20일
사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
소재지	등록번호
전화번호	팩스번호	전자우편주소
신청인	성명(법인ㆍ단체는 대표자)	주민등록번호
법인ㆍ단체명	전화번호
변경신청 내용	변경신청할 등록사항	변경 전	변경 후
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 변경사항을 확인할 수 있는 서류(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음할 수 있습니다) 1부 2. 사회서비스 제공자 등록증	수수료 없음
작성방법
* 변경신청할 등록사항은「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별지 제1호서식에 따른 등록사항입니다. ① 서비스 종류 ② 신청인(대표자): 성명(법인ㆍ단체는 대표자), 주민등록번호, 법인ㆍ단체명, 법인등록번호, 주소, 전화번호 ③ 기관명, 사업자등록번호(고유번호) ④ 소재지: 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소 ⑤ 설립구분 ⑥ 시설기준: 시설면적, 설비ㆍ비품 ⑦ 인력기준: 기관장 및 관리책임자 수, 제공인력 수 ⑧ 기관장: 성명, 자격, 경력 ⑨ 관리책임자: 성명, 자격, 경력 ⑩ 지급계좌: 예금주, 은행명, 계좌번호
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록증 재발급 * 등록증 기재사항 변경시	□	등록증 수령 * 등록증 기재사항 변경시
신청인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 14호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "✔" 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
제공자	기관명	사업자등록번호
신청인 (대표자)	성명(또는 법인명)	주민등록번호(법인등록번호)
주소	전화번호
신청내용	등록번호	등록일
재발급 신청 사유 ［ ］분실 ［ ］훼손
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제7항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	사회서비스 제공자 등록증(손상되어 못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	서면심사	□	검토 및 결재	□	등록증 재발급	□	등록증 수령
신청인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 15호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2015.8.31.>
사회서비스 제공자	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
* 아래의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
① 신고인 (대표자)	성명	생년월일
주소		전화번호
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호
등록번호	전화번호
소재지
③ 폐업･휴업일	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
④ 폐업･휴업 사유
⑤ 연락처 (폐업･휴업 후)	성명	주소
전화번호	휴대전화번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업･휴업을 결의한 이사회의 회의록 사본(법인만 제출합니다) 1부 2. 이용자에 대한 조치계획서 1부 3. 사회서비스 제공자 등록증(폐업하는 경우에만 제출합니다)
작성방법
①：신고인(대표자)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ②：사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호, 사회서비스 제공자 등록번호, 전화번호 및 소재지를 적습니다. ③：폐업하려는 날짜 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ④：폐업하거나 휴업하려는 사유를 적습니다. ⑤：폐업 또는 휴업 후의 연락처(성명, 주소, 전화번호 및 휴대전화번호)를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 16호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 지위승계 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "✔" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
승계하는 사람	성명(법인·단체의 대표자)	주민등록번호
법인·단체명	법인등록번호
주소	전화번호
승계받는 사람	성명(법인·단체의 대표자)	주민등록번호
법인·단체명	법인등록번호
주소	전화번호
사회서비스 제공자	기관명		기관장
서비스 종류	(세부 사업명: )	등록번호
소재지		전화번호
승계일		승계 사유	［ ］영업 양도·양수 ［ ］상속 ［ ］그 밖의 사유( )
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 지위를 승계한 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)	(서명 또는 인)
시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	1. 사회서비스 제공자 등록증 2. 다음의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함합니다) 가. 양도ㆍ양수의 경우: 양도ㆍ양수 계약서 사본 등 양도ㆍ양수 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 나. 상속의 경우: 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서와 상속 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 다. 그 밖의 경우: 지위승계 사유별로 해당 사실을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	결격사유 등 검토	□	결 재	□	등록증 발급
신고인		처리기관 (시·군·구)		처리기관 (시·군·구)		처리기관 (시·군·구)		처리기관 (시·군·구)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정처분 등의 내용고지 및 가중처분 대상기관 확인서 1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제23조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 행정처분을 받았다는 사실과 행정처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
	처분받은 일자	행정처분 내용		행정처분 사유
	나. 행정제재처분 절차 진행사항
	적발일자	｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 위반내용		진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 ‘처분받은 일자’란에 “없음”이라고 적어 넣어야 합니다. 2) 양도･양수신고 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인하여야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 란을 보완하도록 하여야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제22조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인			성명		(서명 또는 인)
			주소
양수인			성명		(서명 또는 인)
			주소

주의
	• 발달장애인 부모상담지원에서 인정한 서비스 제공인력 자격기준(참조 7. 서비스 제공인력)을 갖추지 않은 경우 서비스 제공이 불가하므로 인력의 자격 정보를 정확하게 확인하시길 바랍니다.

제 호 발달장애인 부모상담지원 서비스 제공 인력 정보
1. 기관 정보
기관명			서비스 제공기관으로 지정한 시･도
주소(전화번호)			대표자(생년월일)
2. 제공 인력 정보
성 명							(사진)
성 별
연락처
최종학력
전 공
3. 자격 현황
일련번호	자격증 명칭	자격번호		자격발급 기관	자격취득 요건		취득 시기
					교육 과정	임상 시간
4. 주요 경력
기간		근무기관			직위
위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 서비스 제공기관 대표 (서명 또는 인) 서비스 제공인력 (서명 또는 인) 〇〇〇 시장･군수･구청장 귀하 서비스신청자(보호자) 귀하

[서식 17호] ■ 사업운영 자체 서식

[서식 18호]

사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록 신청서

접수번호：

접수일：

정보등록일：

처리기간 30일

① 서비스
종류

[  ] 가사･간병 방문서비스     [  ] 노인돌봄(종합)  [  ] 산모･신생아 방문서비스

[  ] 장애아동재활치료         [  ] 언어발달지원    [  ] 발달장애부모 심리상담

[  ] 지역사회서비스투자사업(세부사업명：     )(사업코드：      )

② 사회서비스
제공자

기관명

사업자등록번호

주소

전화번호

팩스번호

전자우편주소

③ 대표자
(신청인)

성명

주민등록번호

주소

전화번호

④ 법인

법인명

법인등록번호

등록일

⑤지급계좌

예금주

은행명

계좌번호

사회서비스 전자바우처 자체운영체계 전환을 위해 위와 같이 ｢사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록 신청서｣를 제출합니다.

년        월        일

신청인：

(서명 또는 인)

시장･군수･구청장  귀하 (또는 시･도지사 귀하)

신청인 제출서류

1. 기존 제공기관 지정서     2. 비용지급(수령)계좌 사본,     3. 사업자등록증 사본

4. 법인 등기사항증명서 사본(법인만 제출)

담당 공무원

확인사항

정보등록 신청서의 작성정보와 제출서류상의 정보일치 여부 확인

신청서  작성방법

①：복수 사업(서비스) 수행하는 제공기관은 복수로 신청서 작성하여 각각 관할 행정기관에 제출해야 합니다.

* 지역사회서비스투자사업의 경우 세부 사업명 및 사업코드도 적습니다.

②：사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다.

③：대표자(신청인)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

④：법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다.

⑤：법인은 법인 또는 기관명의 계좌만 가능하고, 개인사업자는 대표자 명의 계좌만 사용 가능합니다.

제공기관 정보등록 처리절차

신청서 작성	□	접 수	□		정보확인	□		정보등록 ('행복e음')	□		정보전송 ('행복e음' ➝ 바우처시스템)
신청인 (제공기관)		처 리 기 관 (시･군･구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시･군･구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시･군･구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시･군･구) (또는 시･도)

[서식 19호]

사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록사항 변경신청서

접수번호：

접수일：

정보등록일：

처리기간

30일

사회서비스

제공자

기관명

사업자등록번호

주소

전화번호

팩스번호

전자우편주소

대표자

(신청인)

성명

생년월일

주소

전화번호

변경신청 내용

변경사항

변경 전

변경 후

[  ] 사회서비스 제공자
(제공기관) 명칭

[  ] 사업자등록번호

[  ] 지급계좌

[  ] 주소(소재지)

[  ] 전화번호

｢사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록사항 변경신청서｣를 위와 같이 제출합니다.

년        월        일

신청인：

(서명 또는 인)

시장･군수･구청장  귀하 (또는 시･도지사 귀하)

신청인 제출서류

1. 기존 제공기관 지정서

2. 변경신청 내용에 해당하는 증빙서류(사업자등록증 및 비용지급계좌 사본 등)

담당 공무원 확인사항

정보등록 신청서의 작성정보와 제출서류상의 정보일치 여부 확인

변경신청서  작성방법

1. 제공기관 정보등록 신청서 대비 변경된 내용만 “✔” 표시하고 변경내용 작성합니다.

2. 지급(수령)계좌 변경이 있을 경우, 예금주, 은행, 계좌번호를 모두 기입합니다.

□ 법인은 법인 또는 기관명의 계좌만 가능하고, 개인사업자는 대표자 명의 계좌만 사용 가능합니다.

제공기관 정보 변경등록 처리절차

신청서 작성	□		접 수	□		정보확인	□		변경정보 수정등록 ('행복e음')	□		정보전송 ('행복e음' ➝ 바우처시스템)
신청인 (제공기관)			처 리 기 관 (시･군･구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시･군･구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시･군･구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시･군･구) (또는 시･도)

[서식 20호]

(   )월 서비스 제공 실적 현황

기관명							서비스 제공기관으로 지정한 시･군･구
주소 (전화번호)							대표자(생년월일)
연번	이용자 성명		생년 월일	계약 체결 (해지) 일자	주소	연락처		서비스 제공실적				서비스 비용(천원)
								총 상담 회수 (회)	회당 상담 시간 (분)		재가 방문 여부 (O,X)	총서비스 비용 (정부지원+ 본인부담)	본인 부담금	본인 부담금 납부액

[서식 21호]

발달장애인 부모상담지원 사업 예탁 계획

(시･도명：            )

(단위：천원)

시군구명	예산 금액(전체예산)				예탁 계획(금액)				예탁 계획(월/일))
	계	국비	시도비	시군구비	계	국비	시도비	시군구비	/	/	/	/	/
계
〇〇〇시
〇〇〇군
〇〇〇구

* 예탁 계획(일정)：월별 또는 분기별 예탁 금액을 작성
(필히 엑셀로 작업하여 공문 1월말까지 제출)

[서식 22호]

사실 확인서

□ 확인 내용

ㅇ

□ 첨부자료 목록

ㅇ

20  년     월     일

제공기관명：

사 업 명：

기 관 장：                 (서명 또는 인)

작 성 자(직책)：            (서명 또는 인)

한국사회보장정보원장 귀하

<사실 확인서 작성 내용 및 요령>

□ 작성 내용

○ 서비스 제공(이용) 및 바우처 결제 사실, 해당 사실 증명을 위한 직접･간접 정황 내용 등 작성

○ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 자료가 증명하는 내용, 증명범위 등을 고려해서 함께 작성

□ 작성 요령

○ (작성 원칙) 사실 증명에 적합하고 타당하게 육하원칙에 따라 구체적으로 작성

□ ‘언제’, ‘어디서’, ‘누가’, ‘누구에게’, ‘무엇을’, ‘어떻게’, ‘왜’ 등을 포함하여 구체적으로 작성

※ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 목록을 사실확인서 서식 본문에 포함하고, 확인서와 함께 제출

○ (주의 사항) 이용자 및 제공인력 등의 진술만을 근거로 주관적으로 작성하지 않고, 증명서류 등 객관적으로 증명할 수 있는 내용을 근거로 작성

[서식 23호]

청구비용 재검토 신청서								처리기간
								30일
문서번호				신청일자
제공기관명				대표자명
사업자번호				검토 결과		이상결제 유형
재검토 신청 건수						지급거절 사유
재검토 신청 비용 총액						검토결과 통보일자
순번	승인번호	이용자	재검토 신청 금액		재검토 신청사유			첨부서류
사회서비스 청구비용 적정성 검토 결과에 대하여 재검토를 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인： (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호： 한국사회보장정보원장 귀하

[붙임 1]

발달장애인 부모상담지원 매뉴얼(제공기관용)

	Contents

Ⅰ. 상담 서비스 절차	363

Ⅱ. 상담 서비스의 단계별 내용	364

Ⅲ. 상담 서비스 효과성 평가	377

■ 서 식	380

■ 참 고	390

Ⅰ.	상담 서비스 절차

발달장애인 부모를 대상으로 하는 심리･정서 상담서비스는 크게 사전면접, 초기 상담, 중기 상담, 상담 종결의 4단계로 구분할 수 있다. 각 단계별로 상담의 목적, 주요 과업 및 내용, 필요한 관련 양식을 다음 <표 1>과 같이 정리할 수 있다.

<표 1> 심리･정서 상담서비스 세부 절차 및 내용

절차	사전면접	초기 상담	중기 상담	상담 종결
회기*	사전면접	1~3회기	4~20회기	21~24회기
목적	서비스 이용자의 상담 적합성 판단 및 최적 상담자 선별(참고1)	서비스 이용자의 문제와 욕구 파악 및 관계 형성	서비스 이용자의 변화를 위한 집중적 상담 수행	서비스 이용자의 성과 평가 및 상담전략 활용 등 정리
주요 과업 및 내용	① 이용자 적격성 선별(참고) ② 상담 안내와 신청 ③ 최소한의 정보 파악 ④ 상담형식 협의	① 이용자의 욕구 및 관련 내용 파악 ② 필요한 정보 수집 ③ 사례개념화 ④ 달성할 목표 설정 ⑤ 상담계획과 전략 수립 ⑥ 상담의 구조와 원리에 대한 상담과정 안내하기 ⑦ 라포와 작업동맹 형성 ⑧ 상담 구조화하기	① 이용자 욕구의 구체화 작업 ② 욕구관련 요인 검토 및 통찰 ③ 서비스 이용자의 저항 다루기 ④ 대안 마련 ⑤ 새로운 행동 및 습관화 ⑥ 중간점검	① 상담의 성과 평가 ② 종결준비 및 안내 ③ 심리상담 효과성 평가를 위한 검사 실시(참고1 등)
관련 양식	[서식 1] 상담신청서 (서비스이용자, 필수) [서식 2] 상담동의서 (서비스이용자, 필수) [서식 5] 상담효과성 평가결과 보고 (보건 복지부 보고용, 필수) [참고1] 우울(CESD-11) 척도 등	[서식 3] 상담기록지 (상담자, 필수) [서식 6] 피드백 질문지 (상담자, 선택) [서식 7] 회기 연결 작업지 (상담자, 선택) [서식 8] 매일 경험 일지 (서비스이용자, 선택)
		[서식 4] 사례개념화 요약지 (상담자, 필수)		[서식 5] 상담효과성 평가결과 보고 (보건 복지부 보고용, 필수)

* 서비스 이용자의 욕구와 요청, 상담사 의견, 심리･정서 검사 등을 통해 개인별 회기 조정 가능

Ⅱ.	상담 서비스의 단계별 내용

(1) 사전면접

	사 례
	46세의 김○○씨는 사업을 하고 있는 남편 박△△씨와의 사이에 자폐진단을 받은 14세 아들 진욱이(가명)와 고등학교 2학년인 17세 딸 진미(가명)를 두고 있다. 김○○씨는 재발성 주요 우울장애를 경험하고 있다고 보고하였다. 접수면접에서 CESD-11 우울수준 점수가 28점으로 나타나 우울증 진단을 확인할 수 있었다. 아들 진욱이는 초등학교 고학년이 되면서 엄마가 더 이상 통제할 수 없다고 느끼는 행동 문제들을 보이기 시작하더니, 중학교에 들어가면서 어려움이 더 커졌다고 하였다. 접수면접에서 기꺼이 상담에 참여하겠다고 하였으며, ʻ누군가에게 하소연이라도 하고 싶어요ʼ 라고 했다. 현재 자신의 생활에 대해 말할 준비가 되어 있었으며, 자신이 경험하고 있는 감정과 생각에 대해서도 기꺼이 공개할 준비가 되어 있었다.

가. 사전면접의 목적

서비스 신청자의 상담 욕구를 판단하고 서비스 신청자에게 최선의 상담 효과를 가져다 줄 최적의 상담사를 배정하기 위한 것이다

나. 사전면접의 주요 과업 및 내용

서비스 신청자의 상담신청서 및 상담동의서 작성을 안내하고 충실히 작성하였는지를 확인하며, 누락된 부분이 있을 경우 격려하여 완성하도록 한다.

	▣ 예시

김○○씨의 우울수준 검사(CESD-11) 결과가 28점으로 우울증 진단을 받을 수 있는 수준이며, 상담에 대한 심리･정서적인 욕구를 표출하고 있음.

서비스 적격성 판단의 검사 결과는 ʻ상담신청서[서식 1]ʼ에 기록하여 보관하여야 한다. 상담자는 향후 서비스 종료 시에 동일한 검사를 시행하여 초기 검사와 상담 종결시 검사의 결과를 엑셀파일로 작성하여[서식 5] 시･도를 통해 보건복지부에 보고하여야 한다.
사전면접을 하는 사람은 발달장애인의 부모가 스스로를 돌보기 위해 상담을 받고자 결심하였다는 것은 매우 어렵고 중대한 결정이라는 것을 인식하여야 한다. 발달장애인 부모의 의사결정과 선택을 존중하고 지속적인 상담이 이루어질 수 있도록 적극적인 격려와 지지를 제공해야한다는 것이다. 따라서 사전면접을 하는 사람은 서비스 신청자에게 적절한 상담자를 선별하기 위한 준비로서 서비스 신청자의 상담 욕구와 필요를 향후 상담진행에 장애가 되지 않도록 최소한으로 파악한다.
또한 서비스 신청자가 충분히 이해하여 서비스를 신청할 수 있도록 상담내용 및 절차에 대해 개략적으로 설명한다. 비밀보장에 대해 안내하고 관련 서류를 문서화 하며, 구체적인 상담의 형식에 대해 협의한다.

	▣ 예시

김○○씨에게 발달장애인 부모대상 심리･정서 상담서비스의 내용 및 절차에 대해 개략적으로 설명하고, [서식 1]의 상담신청서와, [서식 2]의 상담동의서를 작성하도록 안내함.

* 사전면접은 최소한의 정보를 얻는 것이 주목적이므로 약 15 ~ 30분 정도가 적절하며, 30분을 넘는 것은 바람직하지 않음. 또한 사전면접을 너무 상세하게 하면 본 상담자에게 연결되었을 때 상담내용을 반복하게 하고, 다시 관계형성을 해야 하는 부담감을 심어줄 수 있음.

다. 관련 양식

사전면접 단계에서는 다음과 같은 양식의 서류를 서비스 이용자가 직접 작성하도록 하여 문서화한다.

<표 2> 접수면접에서 필요한 관련 양식

관련 양식	작성자	비고
① 상담신청서 [서식 1] ② 상담동의서 [서식 2] ③ 우울척도(CESD-11) 검사[참고 1]	서비스 이용자	필수
④ 상담효과성 평가결과 보고[서식5]	상담자	필수

(2) 초기 상담(1~3회기)

	사 례
	초기 회기에서 김○○씨는 발달장애인인 아들을 하루 종일 돌보는 자신의 일과에 대해 길게 설명하였다. 김○○씨는 아이를 임신과 태교 출산하는 과정에 대해 이야기하며, 남편에 대한 ʻ분노ʼ와 스스로에 대한 ʻ죄책감ʼ으로 괴로워하였다. 하루 종일 아이에게 신경 쓰고 돌보아야 하는 자신의 인생에 대해 이야기하며 ʻ고독함, 외로움ʼ을 느끼고 있었으며, 아이의 상태가 변화하고 더 이상 통제할 수 없다고 느끼면서 ʻ당황ʼ해 하고 있었다. 남편이 적극적으로 도와주지 않고, 김○○씨를 도와줄 사람이 없이 혼자서 진욱이(가명)를 돌보아야 한다는 어려움이 있었다. 도움 없이 혼자서 해내야 하는 현재의 역할에 대해 외롭고 분노를 느낀다고 하였다. 아들의 치료를 위해 여러 곳을 전전했고, 비용은 많이 들어가는데 도움은 되지 않는다고 여겨지는 경험이 많았다. 이후에 생각해보면, 잘못된 치료를 강요했던 경우도 많았다며, 더 이상 전문가들을 믿는 것이 어렵고, 남편과 자녀의 문제를 상의하는 것에 대한 ʻ거부감ʼ도 있었다. 최근에 진욱이의 행동문제가 심각해지면서, 의사가 약물치료를 권했는데, 현재 완강히 거부하고 있는 상태이다. 초기에 약물을 복용하는 과정에서 김○○씨가 실수를 해서 진욱이가 부작용을 경험했는데, 이에 대해 심한 죄책감을 느꼈고 우울증이 심해졌다고 보고하였다.

가. 초기 상담의 목적
초기 상담에서는 서비스 이용자의 문제와 욕구를 파악하고 성공적인 상담을 달성하기 위해 전체 목표 및 계획 등을 수립하며, 서비스 이용자와 상담자 간의 신뢰 및 동맹관계를 형성하는 것이다.

나. 초기 상담의 주요 과업 및 내용
초기 상담의 주요 과업은 아래와 같이 크게 8가지로 정리할 수 있다.

	1. 서비스 이용자의 욕구 및 관련 내용 파악 2. 필요한 정보 수집 3. 사례개념화 4. 달성할 목표 설정 5. 상담계획과 전략 수립 6. 상담과정 안내하기 7. 라포(rapport)와 작업동맹 형성 8. 상담 구조화 하기

첫째, 서비스 이용자가 가지고 있는 문제와 욕구의 내용이 무엇인지 파악한다. 서비스 이용자는 자신의 욕구를 정확히 표출하지 못할 수 있으므로, 경청과 적절한 피드백을 통해 서비스 이용자의 욕구와 관련 내용을 파악해야 한다. 이　때, 의역(paraphrasing)이 자주 활용될 수 있는 기술인데, 서비스 이용자의 표현을 상담자의 표현으로 바꾸어 재질문하여 서비스 이용자가 확인하도록 하는 것이다.

	▣ 예시

김○○씨가 표출하는 부정적인 정서를 ʻ분노ʼ, ʻ죄책감ʼ, ʻ고독함ʼ, ʻ외로움ʼ, ʻ당황ʼ, ʻ거부감ʼ 등으로 표현을 바꿀수 있는지 재확인.

둘째, 서비스 이용자를 충분히 이해하기 위해 가족사항 및 구성원 간 관계, 성격특성, 대인관계 등의 필요한 정보를 수집한다.

	▣ 예시

발달장애인 자녀의 장애 특성이나 행동 습관, 배우자와의 관계, 비장애 자녀와의 관계 등을 파악.

셋째, 이용자의 문제나 욕구 등 내담자의 주호소문제를 근거기반으로 이해하여 상담의 목표와 효율적인 전략을 수립하는 것을 사례개념화라고 한다. 사례개념화를 위해 상담자는 다음 <표 3>과 같은 질문에 답할 수 있다.

<표 3> 사례개념화를 위한 질문(예시)

- 상담자는 어떤 이론적 근거를 가지고 서비스 이용자를 이해하고 있는가?-

	□ 서비스 이용자가 상담을 통해서 나누고 싶은 주 호소문제는 무엇인가? □ 현재의 문제와 욕구는 무엇인가? □ 서비스 이용자의 주 호소문제를 일으키는 촉발요인은 무엇이고, 유지요인은 무엇인가? □ 현재의 문제와 욕구에 대한 서비스 이용자의 생각은 무엇인가? □ 현재의 문제와 욕구에 대한 서비스 이용자의 신체적 반응은 무엇인가? □ 현재의 문제와 욕구에 대한 서비스 이용자의 감정적 반응은 무엇인가? □ 현재의 문제와 욕구에 대한 서비스 이용자의 행동적 반응은 무엇인가? □ 서비스 이용자는 신체적/감정적/행동적 반응에 대해 어떻게 생각하는가? □ 서비스 이용자는 신체적/감정적/행동적 반응에 어떻게 대처하고 있는가?

사례개념화는 서비스 이용자를 이해하는 기본적인 틀을 제공하므로 중요한 과업이다. 일반적으로 초기 상담인 1~3회기에서는 주로 사례개념화의 기본 틀을 만들고 전 회기에 걸쳐 사례개념화를 수정하고 보완해 나간다. Persons이론을 기반으로 사례개념화를 발달장애인 부모상담지원에 알맞게 적용하면 다음<표4>와 같다.

<표 4> Persons(1989)이 제시한 사례개념화의 여섯 단계

제 1단계：문제 목록을 구체화한다.
서비스 이용자가 제시하는 문제 목록을 작성하는 것이 사례개념화의 제 1단계이다. 흔히 서비스 이용자가 가져오는 문제･욕구 목록은 8~10개 정도이다.

	▣ 예시

자녀양육에 대한 남편의 무관심으로 인한 분노, 자신의 상황과 장애자녀의 증상이 나아지지 않는 것에 대한 무력감, 사회적 지지가 부족하고 혼자서 어려운 상황을 극복해야 한다는 고립감, 비장애 자녀에 대한 미안함, 장애자녀의 미래와 본인의 사후에 대한 걱정, 경제적 어려움, 불면이나 두통 등의 신체적 건강 문제 등이 문제･욕구 목록에 포함될 수 있다.

서비스 이용자는 잘 몰라서 혹은 당혹스러워서 자신이 가지고 있는 문제･욕구 목록을 제시하지 않을 수도 있다. 그러나 문제･욕구 목록을 포괄적으로 알지 못하고는 사례개념화를 정확히 할 수 없을 뿐 아니라 올바른 상담개입을 할 수 없다.

포괄적인 문제･욕구 목록을 작성해야 한다는 것이 실제 상담 장면에서 반드시 모든 문제를 다루어야 한다는 것은 아니다. 서비스 이용자가 가지고 있는 문제를 아는 것이 상담자가 상담 계획을 세우는 데 꼭 필요하다는 설명을 하여 서비스 이용자의 도움을 얻을 수 있다. 혹은 상담신청서에 포함된 서비스 이용자의 욕구 사정도구를 활용할 수 있다.

제 2단계：서비스 이용자의 심리적 현상에 대해, 심리적 메카니즘을 이해한 가설을 세운다.
핵심기제에 대한 가설을 세우는 과정은 사례개념화의 중심부분이며, 가장 어려운 부분이기도 하다. 서비스 이용자의 심리적 현상에 대해서 이를 발현하게 한 원인이 무엇이며, 어떤 욕구를 해결하기 위해 심리적인 현상을 일으키고 있는지를 상담자가 잠정적인 가설을 세워 이해하는 것이다.

심리적인 현상에 대한 가설은 어떤 원인론적, 목적론적, 학습론적으로 이해하는 것을 말한다. 원인론적 측면은 과거에 무엇 때문에 일어난 것인지, 목적론적 측면은 무엇을 해결하기 위해 그런 것인지, 학습론적 측면은 어떤 선행적 경험에 의해 학습된 것인지를 잠정적으로 가설을 세우는 것이다.

	▣ 예시

내가 없다면 누가 내 아이를 제대로 케어해 줄 것인가에 대한 미래의 두려움이 해결되지 않아서 나타난 현상이다

때로는 핵심믿음 만으로 서비스 이용자의 중심 문제를 충분히 설명하기 어려운 경우도 있으며, 문제 해결 기술의 결여가 핵심기제일 수 있다. 상담자들은 이면의 핵심기제를 간결하고 명확하게 한 문장으로 표현하려고 애쓰지만 쉬운 일이 아니다. 여러 가지의 핵심기제가 서로 얽혀 표면적인 문제를 일으킬 수 있다. 상담자는 사례개념화가 불가능한 경우를 만날 수도 있다. 이럴 경우 상담자는 증상 중심의 치료를 하게 된다. 이런 치료가 성공할 수도 있고 실패할 수도 있지만 이를 통해 정보를 축적하면 결국에는 사례개념화가 가능해 진다.

제 3단계：가정된 핵심기제가 문제･욕구 목록의 다양한 문제들을 야기하는 방식에 대해 기술한다.
상담자는 자신이 가정한 이면의 핵심 기제가 문제 목록상의 모든 문제를 어떻게 야기하는지 그 방식에 대해 명확하고 구체적으로 설명하려고 노력해야한다.

	▣ 예시

ʻ장애자녀와 관련해서 나를 도와줄 사람은 아무도 없다ʼ고 믿고 있는 김○○씨는 그 믿음의 결과로 우울, 고립감, 남편과의 불화, 불면, 두통 등의 문제가 발생했다. 이 경우 김○○씨의 남편과의 불화는 가족 이외의 타인으로부터의 지지도 받을 기회를 스스로 박탈하고 부정적 사고를 더욱 강화시켜 김○○씨를 더욱 우울하게 만들었다.

제 4단계：현재 문제들의 촉발 요인과 유지요인을 살펴본다.
서비스 이용자의 이면 핵심기제가 현재 문제･욕구를 촉발시킨 요인들 사이의 관계를 살펴봄으로 핵심기제에 대한 가설을 검증해 볼 수 있다.

	▣ 예시

ʻ남편이 도와주지 않는다면 나는 고립된 것이다ʼ라는 믿음을 가지고 있는 김○○씨가 자녀양육에 무관심한 남편으로 인해 우울이나 고립감을 느낄 것이라고 쉽게 예상할 수 있다. 이때 만일 이와는 다른 유형의 사건이 현재의 문제를 일으켰다면 김○○씨의 사례개념화는 재검토해봐야 한다.

물론 다른 사람들이 보기에는 서비스 이용자의 욕구와 관계없을 것 같은 사건이 서비스 이용자에게는 그러한 의미로 받아들여지는 경우도 많으므로 사건 자체만을 탐색하는 것이 아니라, 그 사건이 서비스 이용자에게 주는 의미도 같이 탐색해봐야 한다.

제 5단계：서비스 이용자가 자녀의 장애를 수용하고 있는지를 탐색해 본다.

서비스 이용자의 자녀의 장애수용여부에 따라서 심리적인 현상이 다양하게 나타난다. 장애수용여부를 구체적인 생활장면이나 전체적인 측면으로 나누어서 탐색을 해야한다.

	▣ 예시

내담자는 자녀의 장애를 수용하고 있다고 하나 종종 다른 장애친구들이나 비장애인을 보면서 우리 아이도 혼자서 자신의 욕구만이라도 해결 할 수 있는 가장 기본적인 의사표현을 정확하게 표현해 주었으면 하는 생각을 자주한다.

제 6단계：상담의 장애요소들을 예견한다.
상담자가 서비스 이용자가 경험하게 될 방해요소를 미리 예상하면 상담자는 문제의 발생을 예방하거나 해결할 수 있을 것이다. ʻ완벽하지 않으면 사람들이 날 무시할 것이다ʼ라는 믿음을 가지고 있는 서비스 이용자는 수행한 과제를 상담자가 어떻게 평가할지에 대해 지나치게 불안해 할 것이다. 정서적으로 불안해지면, 그 상황을 회피해 버리는 행동이 나타나, 과제를 자신이 해야 된다고 생각하는 만큼 완벽하게 하지 못했을 때 상담 시간에 나타나지 않을 수 있다.

넷째, 서비스 이용자와 충분한 대화와 협의를 통해 상담기간 동안 달성할 목표를 설정한다. 초기 상담에서 효과적으로 목표를 수립하기 위해 아래 <표 5>와 같은 사항을 참고할 수 있다.

<표 5> 목표 설정 참고사항

	1. 서비스 이용자의 기분이나 정서를 CESD-11 척도[참고 1]를 사용하여 사정한다. 2. 서비스 이용자가 가지고 있는 현재 문제나 욕구를 확인한다. 이 때 활용 가능한 검사 도구는 아래와 같다.(예시) ① 부모의 스트레스 척도 [참고 2] ② 사회적 지지 척도 [참고 3] 3. 서비스 이용자가 제시한 문제나 욕구를 구분하고 우선순위에 따라 목표목록을 만든다. 4. 상담에 대한 서비스 이용자의 기대가 무엇인지 파악한다. 5. 서비스 이용자가 호소하고 있는 문제나 욕구가 DSM-IV에 근거한 장애에 기인한다면, 그 장애에 대해 설명하고 교육시킨다. 최근 DSM-IV가 DSM-V로 개정됨에 따라 향후에는 DSM-V에 근거하여 장애를 판정해야 한다. 6. 서비스 이용자에게 목표목록에 따른 과업이나 세부 과제를 설명하고 제시한다. 7. 위의 과정을 요약･정리하고 서비스 이용자의 피드백을 얻는다.

다섯째, 설정한 목표를 성공적으로 달성하기 위한 상담계획과 전략을 수립한다. 내담자가 현재의 불편한 심리적인 현상에서 벗어나 도달하려고 하는 심리ㆍ사회적인 상태를 행동적인 용어로 표현하여야 한다.

<표 6> 목표 설정 시 유의점

1. 가능하면 호소문제에 근거하여 진술한다.

2. 가능한 구체적으로 진술한다.

3. 내담자를 주어로 하여 진술한다.

4. 가능하면 장기목표와 단기목표를 구별하여 진술한다.

5. 상담자에 따라서 내담자의 목표와 임상적 목표를 구분하기도 한다.

6. 목표설정(특히 임상적 목표)는 이론적 관점에 따라서 그 형태가 달라진다. 따라서 자신이 관심 있는 이론적 관점으로 상담하는 상담자의 방식을 따라야 한다.

	▣ 예시

(상담목표) 아이의 행동에 화내지 않고 적절하게 대처하는 행동을 하고 싶다

① 자녀를 때리거나 욕하지 않고 욕구를 표현하고 싶다

② 남편과 아이들에게 짜증을 부리지 않는다

(상담전략)

- 화와 욕에 내재되어 있는 고통스럽고 불안한 감정 경험(수치, 두려움, 분노, 절망, 모멸감, 자기혐오 등)에 대해 접촉하고 머물기

- 화를 낼 때 마음 속에 자녀를 잘 키우는 좋은 엄마이고 싶은 마음과 힘든 삶에도 불구하고 행복한 가정을 꾸리고 싶은 마음 등 타당화 하기

- 자녀에게 폭력과 욕을 하지 않고 자신의 욕구를 긍정적 목적어로 표현하기

- 마치 화가 나지 않은 것처럼 행동해보기

- 아동학대에 관한 교육을 실시하기

여섯째, 서비스 이용자가 상담 과정을 잘 이해하고 협조적인 관계를 유지할 수 있도록 상담과정과 전략에 대해서 충분히 설명한다. 즉, 비밀보장, 상담시간과 비용, 상담에 대한 전반적인 소개, 상담에서의 서비스 이용자의 역할, 상담에서 다루기로 합의한 문제･욕구나 목표, 구체적인 상담계획 및 절차 등에 대하여 충분히 숙지할 수 있도록 안내한다.

일곱째, 성공적인 상담을 위해서는 상담자의 전문적 능력뿐 아니라 서비스 이용자의 적극적인 참여가 중요함을 인식시킨다.

마지막으로 앞서 언급한 내용들을 서비스 이용자가 충분히 이해하고 동의하였음을 문서화하여 계약을 맺는다.

초기 상담의 8가지 주요 과업은 실제 현장에서는 아래 <표 7>과 같은 구조로 진행되는 경우가 일반적이다.

<표 7> 초기 상담의 구조와 형식(예시)

	1. 신뢰와 치료적 관계를 형성한다. 2. 서비스 이용자의 문제와 욕구에 적합한 실천모델과 상담과정에 대해서 안내한다. 3. 서비스 이용자가 현재 당면하고 있는 문제와 욕구를 파악하고 희망과 자존감을 증진시킨다. 4. 상담에 대한 동기와 의지를 갖도록 전문성을 발휘하여 상담에 대한 결과(기대)를 설명한다. 5. 회기 중에 파악된 정보를 통해 목표목록을 작성한다. 6. 초기 상담 첫 회기에 대한 피드백을 구한다. 7. 상담에 대한 목표를 설정한다. 8. 상담에 대한 구조화를 한다.

다. 관련 양식

초기 상담 단계에서는 다음과 같은 양식의 서류를 서비스 이용자가 직접 작성하도록 하거나 상담자가 작성하여 문서화한다. 상담기록지와 사례개념화 요약지는 필수적으로 작성하고, 나머지 서식은 상담자의 필요에 따라 선택하여 작성한다.

<표 8> 초기 상담에서 필요한 관련 양식

관 련 양 식	작 성 자	비 고
① 상담기록지 [서식 3] ② 사례개념화 요약지 [서식 4]	상담자	필수
③ 피드백 질문지 [서식 6] ④ 회기 연결 작업지 [서식 7]	상담자	선택
⑤ 매일 경험 일지 [서식 8]	서비스이용자

(3) 중기 상담 (4회기 ~ 20회기)

중기 단계에서는 이용서비스의 패턴을 파악하고 문제해결과 성장을 일으킬 수 있는 통찰과정, 새로운 행동을 시도하는 과정, 행동을 조건화하여 습관화하는 과정을 수행한다.

	사 례
	김○○씨는 상담을 진행하면서, 자신이 진욱이(가명)를 돌보는 역할에만 충실하였다는 것을 자각하게 되었다. 아이를 돌보는데 치중하면서 자신의 역할이 좁아졌고, 어머니와 아내의 역할을 하지 않았다는 것에 대해 살펴보았다. 배우는 것을 좋아하고 다른 사람과 어울리는 것을 좋아했던 자신의 성향에 대해서도 되돌아보면서, 자신의 역할과 활동의 영역을 확장할 필요가 있었다. 진욱이를 돌보면서 가정 밖에서의 즐거운 경험을 차단하였고 좁은 세상에서만 살고 있었다는 것을 새삼 깨닫기 시작했다. 영화를 보거나, 남편과 외식을 했던 경험이 거의 없었다. 남편은 김○○씨가 부부관계에 무관심하다고 불평하였고, 남편의 불평은 늘 부부싸움으로 이어졌다. ʻ완벽한 돌봄ʼ, ʻ완벽한 자기ʼ ʻ완벽한 가정ʼ에 대해 느끼는 좌절감과 무기력감, 분노감에 대해서 이야기하였다. 역할의 영역을 확장하는 것을 방해하는 중요한 요인은 ʻ완벽하고 싶어 하는 자기ʼ라는 것에 대해 자각하기 시작했다. ʻ부족하면 다른 사람들이 손가락질 할 것 같아요ʼ ʻ잘 하지 못하면, 다른 사람들이 욕할 것 같아요ʼ ʻ아이가 장애이니까 엄마가 더 잘해야 해ʼ라는 생각들에 대해 살펴보았다. 자라온 환경을 살펴보니, 경상도 어머니와 아버지는 마음과는 달리 칭찬을 표현하는데 인색했고, 인정에 대한 욕구가 컸던 김○○씨는 늘 부모에게 인정받고자 좀 더 잘 하려고 애썼던 어린 시절에 대해 보고했다. 남동생이 있었는데, 공부가 뒤쳐져서 기죽어 있곤 했다. 이런 동생을 안쓰럽게 여겼던 부모님들은 누나에게 동생의 숙제를 도와주라고 요구하기도 하였고, 같은 점수, 같은 행동을 하더라도, 동생을 칭찬받고 누나는 칭찬받지 못했던 경험을 이야기하면서 눈물을 흘리기도 했다. 부족하다고 여겨지면 불편하지만, 불편함을 수용하고, 타인의 도움을 기꺼이 받아들이기로 하였다. 다른 조력자들과 ʻ함께 협력ʼ해 보기로 하였다. 담당의사의 조언을 수용하고, 타 전문가들과 상의하고 의견을 나누기로 하였다. 학교의 담당선생님들을 믿고 학교생활에 관여하던 것을 멈추기로 하였다. 가장 중요한 조력의 대상은 남편이었다. 자신의 역할을 나누는 과정에서 불안감을 표현하였고 불편한 감정에 대해 호소하곤 하였으나, 다른 조력자들의 도움과 관심을 얻는 데 점점 익숙해져갔다. 협력자들의 도움을 얻고, 특히 남편의 도움을 받기 시작하면서, 진욱이를 돌보아야 한다는 심적 압박감이 적어졌고, 남편을 포함한 타인과 관계맺기에 흥미를 가지기 시작했다. 김○○씨의 변화는 진욱이의 행동문제에도 긍정적인 영향을 미쳤고, 의사와 상의하면서 아이의 문제행동이 감소하기 시작했다. 자신의 감정과 어려움을 나눌 수 있어 ʻ속이 시원하다ʼ라고 상담에 대한 소감을 이야기하였다.

가. 중기 상담의 목적
중기 상담의 목적은 서비스 이용자와의 합의된 문제 및 욕구를 해결하고 원하는 목표를 달성하기 위해, 집중적으로 변화를 위한 상담 작업을 수행하는 것이다.

나. 중기 상담의 주요 과업 및 내용
중기 상담의 주요 과업은 다음과 같이 크게 6가지로 정리할 수 있다.

	1. 서비스 이용자 욕구의 구체화 작업 2. 욕구관련 요인 검토 및 통찰 3. 서비스 이용자의 저항 다루기 4. 대안 마련 5. 실천과 훈습 6. 중간점검

첫째, 서비스 이용자의 문제와 욕구를 구체화한다. [서식 1]의 상담신청서에서 파악된 내용을 바탕으로 서비스 이용자의 욕구 및 문제를 영역별로 더욱 세분화하여 파악한다.

둘째, 서비스 이용자의 문제와 욕구에 관련된 여러 요인들을 검토하고 이용자 스스로 통찰하도록 돕는다. 즉, 서비스 이용자의 과거 경험과 현재 상황간의 관계를 인식하도록 하고, 이와 관련된 이용자의 감정과 욕구를 환기하거나 표출하도록 하며, 서비스 이용자의 내재된 성격이나 대인관계 유형 및 자신에 대해 통찰하고 인식하도록 돕는다.

	▣ 예시

김○○씨의 과거 성장과정에서 부모와의 관계나 형제 관계를 상기하도록 하여, 과거의 경험이 현재의 완벽주의적 성격이나 ʻ장애자녀의 엄마이기 때문에 모든 일을 더 완벽하게 해야한다ʼ는 믿음과 관련이 있음을 통찰하도록 도와주고, 김○○씨의 과거의 해결되지 못한 감정을 환기하도록 한다.

구체적으로 상담자는 서비스 이용자의 주관적인 생각과 반응의 틀을 발전시킨 역사적 맥락을 살펴보고자 다음 <표 9>과 같은 질문을 활용할 수 있다.

<표 9> 서비스 이용자의 역사적 맥락 파악을 위한 질문(예시)

	□ 현재 문제와 욕구를 발생시킨 초기 학습과 경험, 유전적 특성은 무엇인가? □ 이 심리적 현상의 원인은 무엇인가? □ 이 심리적 현상을 통해서 무엇을 해결하고 싶은가? □ 문제를 발생시키거나 문제를 해결하는데 문제해결과 성장을 방해하는 장애요인은 무엇인가? □ 자신의 감정, 정서, 행동, 관계패턴에 대해서 어떻게 느끼는가? □ 자신의 문제를 해결하기 위해서 대처하고 있는 방법에 대해서 어떻게 생각하는가? □ 자신과 타인의 관계에 대해 어떻게 바라보고 있는가?

셋째, 서비스 이용자가 상담과정에서 저항감을 드러낼 경우, 상담자는 서비스 이용자의 저항이 상담자의 잘못이나 역 전이에서 비롯된 것은 아닌지 자신을 점검하고 돌아보아야 하며, 상담자 자신의 문제를 개인분석이나 슈퍼비전 등을 통해 해결할 수 있다.

넷째, 서비스 이용자가 자신의 감정, 행동, 생각을 조절하거나 변화시키려는 욕구나 동기를 활성화시키고, 특정 문제나 욕구의 제거 및 완화를 위한 상담 기법의 적용과 그 효과성에 대해 논의를 함으로써 바람직한 대안적 행동을 마련한다.

다섯째, 서비스 이용자가 가지고 있었던 부적응적 경향성과 유형을 상담과정을 통해 조절하거나 변화시킬 수 있도록 하고, 새로운 통찰이나 스스로에 대한 인식을 실천에 옮기고 내면화하도록 돕는다.

여섯째, 서비스 이용자와 함께 결정한 목표와 과업들이 상담계획에 따라 잘 진행되고 있는지 중간점검하고 협의를 통해 반영한다.

중기 상담의 6가지 주요 과업은 실제 현장에서 아래 <표 10>과 같은 구조로 진행되는 경우가 일반적이다.

<표 10> 중기 상담의 구조와 형식(예시)

	1. 최근의 정보와 기분을 검토한다. 2. 이전 회기와 연결한다. (회기 연결 작업지 첨부 [서식 7] 3. 의제를 설정한다.(의제를 선정하기 전 현재 가장 시급하고 고통스러운 문제가 있는가를 확인한다.) 4. 상담 진행에 필요한 질문이나 잠정적 가설을 미리 생각한다. 5. 상담진행은 상담사와 내담자가 상호작용하며 구체적인 기법을 적용한다. 6. 회기별 소감을 나누고 상담사의 정리가 이루어진다. 7. 상담기록지를 작성한다. (피드백 질문지 첨부 [서식 6])

다. 관련 양식
중기 상담 단계에서는 초기 상담 단계와 마찬가지로 다음과 같은 양식의 서류를 서비스 이용자가 직접 작성하도록 하거나 상담자가 작성하여 문서화한다. 상담기록지는 필수적으로 작성하고, 나머지 서식은 상담자의 필요에 따라 선택하여 작성한다.

<표 11> 중기 상담에서 필요한 관련 양식

관 련 양 식	작 성 자	비 고
① 상담기록지 [서식 3]	상담자	필수
② 사례개념화 요약지 [서식 4] ③ 피드백 질문지 [서식 6] ④ 회기 연결 작업지 [서식 7]	상담자	선택
⑤ 매일 경험 일지 [서식 8]	서비스이용자

(4) 상담 종결 (21회기~24회기)

	사 례
	협력자들에게 도움을 청하고 도움을 받게 되면서 발달장애 아들에 대한 부담이 조금 적어졌다고 하였다. 남편과의 의사소통이 호전되었고, 남편이 잘 못하는 부분이 있지만, 함께 협력한다는 느낌이 좋다고 하였다. 무엇보다 아들의 치료를 도울 수 있는 전문가와 협력을 수용하게 되었다. CESD-11 우울수준 척도 점수가 28점에서 10점으로 낮아졌다. 상담을 종결하지 않고 격주 혹은 한 달에 한 번이라도 지속하기를 원했다.

가. 상담 종결의 목적
서비스 이용자의 목표 및 과업이 어느 정도 달성되었는지 성과를 평가하고, 상담 과정에서 학습하고 실천한 내용들을 앞으로의 삶에서 잘 활용할 수 있도록 정리하며, 남은 문제가 있다면 어떻게 대처할 것인지 점검한다.

나. 상담 종결의 주요 과업 및 내용
상담 종결기의 주요 과업은 다음과 같이 크게 7가지로 나타낼 수 있다.

	1. 상담에 대한 평가 2. 의존성의 극복과 독립심 키우기 3. 변화의 실천과 홀로서기의 준비 4. 재발 가능성 안내 5. 추가 상담에 대한 안내 6. 이별의 감정 다루기 7. follow-up 하기

첫째, 합의에 의해 종결이 결정되면 지금까지의 상담과정을 간단히 정리하고, 합의한 목표의 달성 여부 등 상담의 성과를 평가한다.

둘째, 순조로운 종결을 위해서는 서비스 이용자가 서비스 종결 후에도 책임감있게 행동하고 적응적으로 대처할 수 있도록 지지하고 격려한다.

셋째, 서비스 이용자가 상담기간 동안 터득하고 실천한 기술을 실제 생활에서 스스로 적용하여 활용할 수 있도록 돕는다.

넷째, 종결을 합의하였다고 해서 서비스 이용자의 문제와 욕구가 완전히 해결된 것은 아니고, 소거된 행동이나 과거의 부적응적 반응양식이 일시적으로 활성화 될 수 있으므로, 이러한 재발 가능성을 충분히 알려준다.

다섯째, 상담 종결 후 서비스 이용자가 다시 어려움에 직면하는 경우 추가적으로 상담을 받을 수 있음을 알려주어, 서비스 이용자가 안심하고 상담을 종결할 수 있도록 한다.

여섯째, 상담 기간 동안 서비스 이용자와 상담자 간에 맺었던 상담관계를 순조롭게 끝내기 위해, 서로의 감정을 충분히 다룬다.

마지막으로 상담 종결 후 3~6개월 후에 follow-up을 하는 것이 일반적인데, 이전의 상담과정에서 습득하고 달성한 변화가 계속 유지되고 있는지를 확인하고 추가적인 서비스 이용이 필요한지 여부를 판단한다.

이러한 상담 종결기의 주요 과업은 실제 현장에서 아래 <표 12>와 같은 방식으로 이루어지기도 한다.

<표 12> 상담 종결의 내용(예시)

	1. 종결에 대해 솔직하게 논의한다. 2. 상담를 종결하는 것이 슬픈 과정임을 표현하도록 한다. 3. 서비스 이용자가 자신감을 갖고 자발적으로 인식할 수 있도록 도와준다. 4. 반응이 없는 경우는 이에 대해 다룬다. 5. 상담의 지속에 대해 다룬다.

다. 관련 양식
상담 종결 단계에서도 다음과 같은 양식의 서류를 서비스 이용자가 직접 작성하도록 하거나 상담자가 작성하여 문서화한다. 상담기록지는 필수적으로 작성하고, 나머지 서식은 상담자의 필요에 따라 선택하여 작성한다.

<표 13> 상담 종결에서 필요한 관련 양식

관련 양식	작성자	비고
① 상담기록지 [서식 3] ② 상담효과성 평가결과 보고[서식5]	상담자	필수
③ 피드백 질문지 [서식 6] ④ 회기 연결 작업지 [서식 7]	상담자	선택
⑤ 매일 경험 일지 [서식 8]	서비스이용자
⑥ 우울척도(cesd-11) 검사[참고1]	서비스 이용자	필수

Ⅲ.	상담 서비스 효과성 평가

(1) 효과성 평가기준(심리･정서 검사도구)
발달장애인 부모대상 심리･정서 상담서비스의 효과성을 평가하기 위하여 아래의 <표 14>와 같은 검사도구를 서비스 제공기관의 상황에 맞추어 사용할 수 있다. 제공기관은 서비스 제공이 시작되는 시점과 종결하는 시점에 우울척도 측정을 실시하고 그 결과를 상담신청서에 기록하며 서비스 종결시에 시･도 및 보건복지부에 보고하여야 한다[서식 5].

<표 14> 심리･정서 검사도구

척도명			내용	출처	활용
임상적사정	우울(CESD-11) [참고 1]		∙ 11문항, 4점 리커트 ∙ 지난 일주일 동안 대상자가 우울의 11개 증상을 얼마나 빈번하게 경험했는지 질문 ∙ cut-off 16점：우울증 의심 ∙ cut-off 25점：우울증 진단	∙ Kohout, Berkman, Evans & Cornoni□ Huntley(1993) Kohout, F. J., Berkman, L. F., Evans, D. A., & Cornoni-Huntley, J. (1993). Two shorter forms of the CES-D depression symptoms index. Journal of Aging and Health, 5(2), 179-193.	[필수] ∙ 주임상 척도
심 리 ･ 사 회 적 사 정	욕구	부모의 스트레스 척도 [참고 2]	∙ 15문항, 5점 리커트 ∙ 장애자녀를 돌보는 부모의 현재 상황에 대한 질문	∙ Greene(1982) Greene, J. G. (1982). Measuring behavioral disturbance of elderly demanded patients in the community & its effects on relatives：A factor analytic study. Age & Aging, 11, 121-126.	[선택] ∙ 다차원적 평가를 위해 활용 가능
	강점	사회적지지 척도 [참고 3]	∙ 지각된 사회적 지지 10문항, 5점 리커트 ∙ 실제 제공받은 사회적지지 12문항, 도움 여부 및 횟수	∙ 박지원(1985) 재구성 박지원(1985). 사회적 지지 척도 개발을 위한 일 연구. 박사학위 청구논문. 연세대학교.

서비스 이용자의 욕구나 강점 등의 심리･사회적 사정을 위해 <표 14>에 제시된 척도를 사용할 수 있으며, 필요에 따라서는 이와 유사한 척도를 사용할 수 있다.

(2) 서비스 사정 및 효과성 평가 절차

가. 사정 단계 혹은 사전면접 단계

초기 면담 및 심리･정서 검사를 통해 서비스 신청자의 전반적인 상황과 욕구를 정확하게 파악하고, 이에 대한 적절한 서비스 계획을 수립한다. 심리･정서 검사는 <표 14>에서 예시된 심리･정서 검사도구를 통해 서비스 신청자의 심리･정서 수준을 검사하고, 병원 등 타 전문기관에 의뢰를 해야할 대상으로 구분하는데 이용할 수 있으며, 사후 서비스 평가의 기준으로 활용할 수 있다.

나. 서비스 완료 시점

서비스 계획에 따른 서비스 제공이 완료되는 시점에서는 서비스 이용자의 심리･정서 수준을 검사하고, 서비스에 대한 전반적인 만족도 및 재이용 욕구에 대해 종합적으로 검토하고 평가하여야 하며, 서비스를 연장하거나 종결하는 근거로 활용할 수 있다. 이때 우울척도(CESD-11, [참고 1]을 통한 진단을 실시하여야 하며 그 결과를 시･도를 통해 보건복지부에 보고하여야 한다[서식 5]

(3) 평가기준 활용방법

가. 기본 척도：우울 척도(CESD-11)

임상적 사정을 위한 주 임상 척도로서 우울척도(CESD-11, [참고 1]를 활용한다. 상담기관은 서비스 신청자가 처음 기관을 방문하는 경우 이 척도를 시행하여 신청자의 현재 심리상태를 파악하고 그 결과를 상담신청서[서식 1]에 기록하고, 보건복지부 보고 자료를 제공기관에 [5년간] 보고하여야 한다.[서식 5].
우울척도(CESD-11)는 서비스 신청자가 응답일을 기준으로 지난 일주일 동안 총 11문항으로 구성된 우울 증상을 얼마나 빈번하게 경험했는지를 측정하는 것으로 아래의 표에 나타난 순서로 계산하여 활용할 수 있다.

<표 15> 우울 척도(CESD-11) 계산 방법

[1단계]

11개 문항 중 2번과 7번 두 문항은 역점수화하여(⓪ ➝ 3점, ① ➝ 2점, ② ➝ 1점, ③ ➝ 0점) 합하고, 나머지 9문항의 점수는 그대로(⓪ ➝ 0점, ① ➝ 1점, ② ➝ 2점, ③ ➝ 3점) 합한다.

[2단계]

우울 수준 점수 = (1단계의 합산 값) ×

20

11

[3단계]

우울 수준 점수가 16점 이상인 경우：우울증을 의심할 수 있음

우울 수준 점수가 25점 이상인 경우：우울증을 진단할 수 있음

즉, ⓪ 극히 드물다(일주일에 1일 이하), ① 가끔 있었다(일주일에 2~3일간), ② 종종 있었다(일주일에 4~5일간), ③ 대부분 그랬다(일주일에 6일 이상)로 응답된 값을 각각 0, 1, 2, 3점으로 모두 합산한다. 단, 역문항인 2번과 7번 문항의 경우는 각각 3, 2, 1, 0점으로 바꾸어서 합한다. 전체의 합산 값에 다시 20/11로 곱한 점수로 우울 수준을 평가할 수 있다.

심리･정서 상담서비스의 초기 면접과 서비스 종결기에 측정한 사전･사후 값의 비교를 통해 서비스의 효과성을 평가할 수 있다.

나. 기타 판정기준：심리･사회적 사정

심리･사회적 사정을 위한 욕구 평가기준으로 부모의 스트레스 척도[참고 2]를 활용할 수 있다. 부모의 스트레스 척도는 아래 표와 같이 개인적 디스트레스(6문항), 생활 혼란(8문항), 장애자녀에 대한 부정적 감정(2문항)의 총 3가지 범주로 구성되어 있으며, 각 응답 값의 합이 높을수록 장애자녀를 가진 부모의 스트레스 수준이 높은 것으로 해석할 수 있다.

<표 16> 부모의 스트레스 척도의 범주 구성

범 주	내 용	해당문항
개인적 디스트레스	대처능력 상실, 휴식욕구, 고통 등	1, 2, 3, 4, 5, 6
생활혼란	사회생활, 수면장애, 당혹감 등	7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
장애자녀에 대한 부정적 감정	분노, 좌절 등	14, 15

심리･사회적 사정을 위한 강점 평가기준으로 사회적 지지 척도[참고 3]를 활용할 수 있다. 지각된 사회적 지지를 측정하기 위한 10개 문항과, 실제 제공받은 사회적 지지 여부와 도움받은 횟수를 측정하는 12개 문항으로 구성되어 있다. 지각된 사회적 지지의 총점이 높을수록 서비스 신청자가 느끼는 주관적인 사회적 지지 수준이 높은 것으로 해석할 수 있다. 실제 제공받은 사회적 지지는 물질적 지원과 보살핌의 횟수를 파악하여 서비스 신청자의 객관적인 사회적 지지 수준을 판단할 수 있다.

[서식 1] 서비스 이용자 작성, 필수								접수번호：
상 담 신 청 서
* 현재 자신에게 해당되는 부분에 ✔표 하시고, 내용을 적어주십시오.											신청일：20 년 월 일
성 명								연락처		집 □
생년월일	년 월 일생 (만 세)
										핸드폰□
성 별	남□ 여□ 기타□
										이메일□
현 주 소
발달장애 자녀 현황	발달장애자녀 1		장애유형：지적□ 자폐성□							*상담센터에서 당신께 연락을 드리는 것에 동의하신다면 선호하는 방법에 체크 바랍니다.
	발달장애자녀 2		장애유형：지적□ 자폐성□
이전 상담 경험	없다□
	있다□ 어떤 문제로( ) 언제( 년 월 ~ 년 월 ) 어디서( ) 개인상담□ 집단상담□ 가족(부부)치료□ 약물치료□(약명： )
심리검사 점수	CESD-11□ 1차 검사( 점), 2차 검사( 점)
	기타( ) □ 1차 검사( 점), 2차 검사( 점)
가족관계	관계	나이		학력		직업	관계					나이			학력			직업
가정분위기	매우 화목□ 대체로 화목□ 보통□ 대체로 불화□ 매우 불화□
현재의 건강상태	매우 건강□ 대체로 건강□ 허약□ 매우 허약□ 만성 신체질환□ 현재 질병이 있음□(병명： / 복용하는 약： ) 과거 병력사항□(병명： )
상담 가능시간 (가능한 시간 모두 체크✔ 해주세요)			월		화				수				목				금
	9：00 ~ 10：00
	10：00 ~ 11：00
	11：00 ~ 12：00
	12：00 ~ 13：00
	13：00 ~ 14：00
	14：00 ~ 15：00
	15：00 ~ 16：00
	16：00 ~ 17：00
	17：00 ~ 18：00
* 사전 연락 없이 약속시간에 2번 이상 오지 않을 경우, 대기자로 분류되어 더 이상 연락을 드리지 않습니다. 재약속을 원하시면 다시 방문해 주십시오.																뒷면으로 ☞

◆ 다음 중 현재 자신에게 해당되는 부분에 ✔표 해주십시오.
문 항			전혀 없음	약간 있음	웬만큼 있음	꽤 심함	매우 심함
서비스 이용자 본인의 욕구	￭ 자녀의 장애에 대한 수용 관련 욕구 (자녀의 장애를 수용하기 어려움, 자책감 등)
	￭ 대인관계 및 의사소통 관련 욕구 (친구, 선후배, 직장동료, 이웃주민 등)
	￭ 본인의 성격 관련 욕구 (본인 성격에 대한 불만, 타인과의 갈등 등의 문제)
	￭ 본인의 행동 및 습관 관련 욕구 (주의집중 곤란, 불면, 우유부단, 환청, 음주 등의 문제)
	￭ 가족간의 갈등 및 가치관 관련 욕구 (가족간의 의사소통 부재, 갈등, 가치관 혼란 등의 문제)
	￭ 정서적 상태	① 우울
		② 불안
		③ 긴장
		④ 외로움
		⑤ 자살충동
		⑥ 분노
		⑦ 절망감
	￭ 본인의 근로 관련 욕구 (직장경력 단절, 휴직, 근로지장 등의 문제)
	￭ 본인의 신체적 건강 관련 욕구 (본인의 육체적 어려움)
	￭ 본인의 여가 및 휴식 관련 욕구 (장애자녀로 인한 여가생활 포기, 양육부담 없는 휴가)
	￭ 장애자녀때문에 친인척 행사/지인모임 등 불참 경험
발달 장애인 자녀와 관련된 욕구	￭ 자녀의 적응 및 대인관계 관련 욕구 (친구, 학교, 지역사회와의 관계, 적응문제)
	￭ 자녀의 진로 및 미래 관련 욕구 (미래, 진로 및 취업, 부모 사후 대비 등의 문제)
	￭ 자녀의 장애가 완화되지 않는 문제
	￭ 자녀의 이성 및 성 문제 (성장에 따른 2차 성징의 출현, 성폭력 등의 문제)
	￭ 자녀의 행동 및 습관의 문제 (문제행동, 의사소통의 어려움 등의 문제)
뒷면으로 ☞

문 항				전혀 없음	약간 있음	웬만큼 있음	꽤 심함	매우 심함
가족과 관련한 욕구	￭ 자녀의 양육 및 보살핌의 문제 (일상적 생활 지원, 가정생활 문제)
	￭ 부부 관련 욕구 (배우자와의 대화부족, 불화, 자녀양육, 부부관계 등의 문제)
	￭ 발달장애 자녀와의 관계 관련 욕구
	￭ 비장애 자녀와의 관계 관련 욕구
	￭ 자녀간 관계 문제 (자녀 사이의 마찰 및 불화, 폭력 등의 문제)
	￭ 장애인 자녀를 돌봄으로 인한 비장애 자녀의 스트레스 문제
	￭ 경제적 문제 (생활비, 주거환경, 학비 등의 문제)
지역사회 및 제도관련 욕구	￭ 서비스에 대한 정보 부족
	￭ 이용가능한 서비스 및 시설 부재
	￭ 서비스 비용 부담
	￭ 자격조건 미충족으로 서비스 이용불가
	￭ 낮은 서비스 품질
* 그 밖에 도움이 될 만한 정보가 있거나, 기타 상담받고 싶은 사항이 있다면 써 주십시오.
접 수 자		접수면접일	년 월 일 시
상 담 자		상담시작일	년 월 일 시
기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[서식 2] 서비스 이용자 작성, 필수

상 담 동 의 서

본 동의서의 목적은 □□ 상담센터가 제공하는 상담서비스에 대한 기본적인 정보를 드리고 이해를 높이고자 하는 것입니다. 복사본을 원하시면 상담자에게 요청하시기 바랍니다.
상담 서비스 소개 (예시) 저희 ○○○ 기관에서는 보건복지부 및 ○○○시･도의 지원을 받아 발달장애인 부모님에 대한 상담서비스를 제공하고 있습니다. 저희 기관에서는 ○○○자격을 갖고 ○○년간 관련 상담분야의 경력이 있는 상담자가 상담서비스를 제공할 계획입니다. 상담자들은 ○○○ 등을 통하여 ○○○으로부터 상담 과정에 대한 훈련과 자문을 받고 있음을 알려드립니다. 본 기관에서는 6개월 정도의 상담을 개인상담을 통해 제공합니다. 첫 면접을 마친 후 상담자가 상담 회기에 대하여 의견을 제시하고 여러분과 상담 회수 및 시간을 협의할 것입니다.
비밀보장에 대한 약속 귀하께서 저희 상담센터에서 상담자에게 제공한 정보와 상담내용은 상담자 윤리규정에 의거하여 철저히 비밀이 보장됩니다. 상담 때마다 작성되는 상담일지 또한 안전하게 저장되고 보관되며, 모든 상담 기록은 10년 후에 자동 폐기됩니다. 귀하의 동의 없이 타인이나 상담센터의 외부로 귀하의 기록이 공개되지 않습니다. 하지만 아래 제시된 경우와 같이 비밀보장의 예외상황이 몇 가지 있습니다. 1. 서비스 이용자가 자살 시도를 하려고 할 때, 혹은 다른 사람을 해칠 의도가 있을 때, 가정 폭력 등으로 가족 구성원이 학대 받고 있을 때, 서비스 이용자가 타인을 감염시킬 수 있는 질병이 있는 등 타해 위험이 있다는 것을 알게 되었을 때에는 비밀보장이 지켜지지 않을 수 있습니다. 2. 법원의 요청으로 인해 상담을 받거나, 법정에서 증언을 위한 요청이 있는 경우에 상담 내용은 관련기관에 통보될 수 있습니다. 3. 서비스 이용자가 상담자에게 자문이나 대화를 허가한 경우 해당되는 친지나 전문가와 상담 내용의 일부분을 나눌 수 있습니다. 그리고 귀하가 최상의 서비스를 받을 수 있도록 상담계획을 세우기 위해 귀하의 사례가 상담센터 내의 사례 수퍼비젼이나 솔루션회의에서 논의될 수 있습니다.
서비스 이용자의 권리 상담의 시작과 끝에 대한 결정은 서비스 이용자의 권리입니다. 서비스 이용자는 상담시작 전 혹은 상담도중에 언제든지 상담을 거부하거나 중단할 수 있는 권리가 있습니다. 상담 종결을 원할 경우 언제든지 상담자와 의논해 주시기 바랍니다. 또한 서비스 이용자는 자신이 받은 상담 및 심리검사의 기록을 볼 수 있는 권리가 있습니다.
상담약속과 상담료 상담약속을 하셨으나 취소를 혹은 시간 변경을 원하실 경우에는 약속시간으로부터 24시간 이전에 연락을 주셔야 합니다. 1.담당자 연락처 기재 (전화번호 및 이메일주소) 2. □□ 상담센터 운영 시간 (예시：매주 월요일 오전 10시 ~ 오후 5시, 수요일 오후 2시 ~ 오후 7시)
나는 위의 상담서비스에 대한 소개와 비밀보장에 대한 약속, 서비스 이용자의 권리, 상담약속과 상담료에 대한 내용을 읽고 상담자로부터 충분히 설명을 들어서 이해했으며 모든 사항에 동의합니다.
작성일	：	20 년 월 일
서비스 이용자 이름	：	(서명)
보호자 이름(필요한 경우만 작성)	：	(서명)

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[서식 3] 상담자 작성, 필수

상 담 기 록 지

회기번호		상담일자
		상담시간	시 분 ~ 시 분
상담자 이름		서비스 이용자 이름

구분	내용
주 호소 문제
본 회기의 상담목표
상담 내용 (주요개입 및 접근방법)
다음 회기 계획

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[서식 4] 상담자 작성, 필수

사례개념화 요약지

회기번호		작성일자
상담자 이름		서비스 이용자 이름

* 인지행동적 사례 개념화에서 고려해야 할 핵심 질문들

질문	내용
1. 내담자의 주 호소 문제
2. 내담자에 대한 상담자의 이해 (이론적인 근거를 기반으로 이해한 내용 기술하기)
3. 내담자와 상담자간 합의한 상담목표
4. 상담자의 임상적 단기목표
5. 상담자의 임상적 장기목표
6. 상담전략 및 방법

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[서식 6] 상담자 작성, 선택

피 드 백  질 문 지

회기번호		상담일자
상담자 이름		서비스 이용자 이름

(굵은 선으로 표시된 부분만 직접 작성하시면 됩니다.)

질문	답변
1. 오늘 상담 내용에서 중요하게 다룬 것은 무엇이었나요? (감정, 사고, 행동, 관계성 등)
2. 오늘 상담에 대한 상담자의 소감은?
3. 오늘 상담중에서 수퍼비젼 받고 싶은 내용은 무엇인가요?
4. 다음 회기에 다루고 싶은 문제는 무엇인가요?

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[서식 7] 상담자 작성, 선택

회기 연결 작업지

회기번호		상담일자
상담자 이름		서비스 이용자 이름

(굵은 선으로 표시된 부분만 직접 작성하시면 됩니다.)

질문	답변
1. 우리가 지난 회기에 이야기한 중요한 내용은 무엇이었나요? 그것을 통해 무엇을 배웠 습니까?
2. 지난 회기에 마음에 걸렸던 일이나 말하고 싶지 않았던 문제가 있었나요?
3. 지난 일주일은 어떻게 지내 셨나요? 다른 주에 비해 기분을 어떠했나요?
4. 오늘 상의하고 싶은 중요한 문제가 있나요?
5. 오늘 의제로 올리고 싶은 문제는 무엇인가요?
6. 어떤 과제를 하였나요?

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[서식 8] 서비스 이용자 작성, 선택

매일 경험 일지

회기번호		작성일자
상담자 이름		서비스 이용자 이름

(굵은 선으로 표시된 부분만 직접 작성하시면 됩니다.)

구분(시간)	답변
1. 무슨 일이 있었나요?
2. 어떤 감정이 들었나요?
3. 어떤 생각이 들었나요?
4. 신체적으로 어떤 감각을 느꼈나요?
5. 이런 감정, 생각, 감각에 대해 어떻게 했나요?

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[참고 1] 우울척도(1)

관리번호		서비스 이용자 이름

□ 귀하는 지난 1주일 동안 얼마나 자주 다음과 같이 느끼셨습니까?
(오늘을 기준으로 지난 1주일 동안에 대하여 응답해주십시오. 굵은 선으로 표시된 부분만 작성하시면 됩니다.)

항 목	극히 드물다 (일주일에 1일 이하)	가끔 있었다 (일주일에 2~3일간)	종종 있었다 (일주일에 4~5일간)	대부분 그랬다 (일주일에 6일 이상)
1. 먹고 싶지 않고 식욕이 없다	⓪	①	②	③
2. 비교적 잘 지냈다	⓪	①	②	③
3. 상당히 우울했다	⓪	①	②	③
4. 모든 일이 힘들게 느껴졌다	⓪	①	②	③
5. 잠을 설쳤다(잠을 잘 이루지 못했다)	⓪	①	②	③
6. 세상에 홀로 있는 듯한 외로움을 느꼈다	⓪	①	②	③
7. 큰 불만 없이 생활했다	⓪	①	②	③
8. 사람들이 나에게 차갑게 대하는 것 같았다	⓪	①	②	③
9. 마음이 슬펐다	⓪	①	②	③
10. 사람들이 나를 싫어하는 것 같았다	⓪	①	②	③
11. 도무지 뭘 해 나갈 엄두가 나지 않았다	⓪	①	②	③
작성일자	20 년 월 일
상 담 자	(확인)
비 고

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[참고 2] 우울척도(2)

관리번호		서비스 이용자 이름

□  아래의 문항들은 부모님이 장애자녀를 돌보는 현재의 상황에 관한 질문들입니다. 부모님이 느끼시는 정도와 빈도를 가장 적절히 나타낸다고 생각하는 곳에 표기해 주십시오.  (굵은 선으로 표시된 부분만 작성하시면 됩니다.)

항 목		전혀 그렇지 않다	그렇지 않은 편이다	보통 이다	대체로 그렇다	매우 그렇다
당신은 자녀를 돌보는 상황에 더 이상 대처할 수 없다고 얼마나 자주 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 휴식이 필요하다고 얼마나 자주 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀를 돌보는 상황 때문에 얼마나 자주 우울하십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 자신의 건강문제로 얼마나 자주 고통스러워하십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 앞으로 발생될 일에 관해 얼마나 자주 걱정하십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀를 돌보는 문제가 끝나지 않을 것이라고 얼마나 자주 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 사회생활에 얼마나 자주 어려움을 받습니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 휴가를 떠나기가 어렵다고 얼마나 자주 느낍니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 일상적인 가사일로 몸과 마음이 얼마나 자주 어지럽습니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인해 수면을 방해받은 적이 얼마나 자주 있습니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인한 지출로 얼마나 자주 곤란을 겪고 있습니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인해 얼마나 자주 당혹스러움을 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인해 집에 손님을 초대하기가 어렵다고 얼마나 자주 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인해 얼마나 자주 화가 나십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인해 얼마나 자주 좌절을 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
작성일자	20 년 월 일
상 담 자	(확인)
비 고

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[참고 3] 우울척도(3)

관리번호		서비스 이용자 이름

□ 귀하께서 가족, 친구, 가까운 주변 사람들로부터 받고 있는 사회적 지지에 대해서 느끼시는 정도와 가장 일치하는 곳에 표시하여 주십시오.

(* 자신의 느낌과 정확히 일치하는 것이 없다면 가장 비슷한 곳에 표시하여 주십시오.)

항 목	전혀 그렇지 않다	대체로 그렇지 않다	보통 이다	대체로 그렇다	매우 그렇다
나의 가족은 진정으로 나를 도우려고 애쓴다.	①	②	③	④	⑤
나는 나의 가족으로부터 내가 필요로 하는 정서적 도움과 지지를 받는다.	①	②	③	④	⑤
나는 내 문제에 대하여 나의 가족과 이야기 할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
나의 가족은 내가 어떤 결정을 하도록 기꺼이 도와줄 것이다.	①	②	③	④	⑤
내가 위급할 때 도움을 줄 수 있는 특별한 사람(친구, 주변사람)이 내 주위에 있다.	①	②	③	④	⑤
나에게는 나를 편안하게 해 주는 특별한 사람(친구, 주변사람)이 있다.	①	②	③	④	⑤
나의 친구나 주변사람들은 나를 진정 도우려고 한다.	①	②	③	④	⑤
나는 일이 잘 안될 때 친구나 주변사람에게 의지할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
나는 기쁨과 슬픔을 나눌 친구나 주변사람이 있다.	①	②	③	④	⑤
나는 내 문제에 대하여 친구나 주변사람에게 이야기 할 수 있다.	①	②	③	④	⑤

(뒷면에 계속)

(앞면에서 계속)

□  귀하는 지난 한 달간 경제적 또는 일상 생활상의 어려움으로 도움이 필요할 때 주변으로부터 도움을 받으신 적이 있습니까? 있다면, 몇 번이나 도움을 받으셨습니까? ʻ물질적 지원ʼ과 ʻ보살핌ʼ을 구별하여 응답해 주십시오.

(* ʻ물질적 지원ʼ은 현금 또는 현물지원을, ʻ보살핌ʼ은 현금/현물지원을 제외한 전화통화, 가사지원, 자녀양육, 보일러 점검 등의 지원을 의미합니다.)

도움 제공자		도움 여부		도움 받은 횟수
		있다	없다	물질적 지원				보살핌
부모･자녀･형제자매		①	②				회				회
친척(3촌 이상)		①	②				회				회
친구 및 동료 (동창･선후배･교우･동향사람 등)		①	②				회				회
이웃 (동네사람 등)		①	②				회				회
종교단체 (성당, 교회, 절 등)		①	②				회				회
사회단체나 봉사단체		①	②				회				회
복지관의 사회복지사나 직원		①	②				회				회
전문상담사		①	②				회				회
읍･면･동사무소의 사회복지공무원		①	②				회				회
학교 (담임교사, 상담교사, 교육복지사, 영양사 등)		①	②				회				회
기타 (적어주세요： )		①	②				회				회
활동지원사		①	②				회				회
작성일자	20 년 월 일
상 담 자	(확인)
비 고

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)