2023년 발달장애인지원 사업안내

Ⅰ. 발달장애인 공공후견지원 사업

10. 서식 및 참고자료 ╻

서식 및 참고자료

10

2023 발달장애인지원 사업안내

Ministry of health and welfare

[서식 1호] 공공후견지원사업 이용 신청서	89

[서식 2호] 개인 정보 제공동의서	91

[서식 21호] 개인제공 및 사업수행정보 제공확인서	92

[서식 3호] 후견심판청구 동의서(사건본인(장애인)용)	93

[서식 4호] 후견심판 청구에 대한 본인의 의향 확인서(사건본인의 의사를 확인한 사람용)	94

[서식 5호] 후견심판청구 동의서(이해관계인용)	95

[서식 6호] 후견인 업무 수행 의향서(개인용)	96

[서식 6-1호] 후견인 업무 수행 의향서(법인용)	97

[서식 7호] 후견인후보자 후견교육 참가 서약서	98

[서식 8호] 후견등기사항부존재 위임장	99

[서식 9호] 발달장애인을 위한 후견심판 사건본인과 후견인후보자에 관한 사회조사보고서	100

[서식 10호] 후견계획서	128

[서식 11호] 후견감독계획서	132

[서식 12호] 특정후견개시 심판 청구서	133

[서식 13호] 사전 현황 설명서	142

[서식 14호] 재산목록	143

[서식 15호] 심판절차 대리허가신청 및 위임장	144

[서식 15-1호] 소송위임장	145

[서식 16호] 후견심판절차 보조인 출석허가신청서	146

[서식 17호] 후견심판절차구조신청서	147

[서식 18호] 임시후견인 선임 사전처분 신청서	150

[서식 19호] 후견 임무 인수 체크리스트	155

[서식 20호] 피후견인 관련 신상정보	156

[서식 21호] 재산목록표	157

[서식 22호] 월 수입의 표시	159

[서식 23호] 월 지출의 표시	160

[서식 24호] 복지 급여 및 서비스 이용현황 체크리스트	161

[서식 25호] 후견업무 중 통장 관련 회계장부	162

[서식 26호] 후견인의 정기보고서	163

[서식 27호] 후견감독사무보고서	165

[서식 28호] 후견지속여부조사서	168

[서식 29호] 후견종료보고서	173

[서식 30호] 국고보조금 교부 신청서	174

[서식 31호] 사업계획서	175

[서식 32호] 시･군･구-지정공공후견법인 업무 협약서(견본)	176

[서식 33호] 공공후견 심판청구 현황 보고 양식	178

[서식 34호] 공공후견인 교육 및 활동현황 보고 양식	180

[서식 35호] 공공후견인 후보자 명부 양식	182

[참고 1] 서식 사용 설명서	183

[참고 2] 전자소송 설명서	184

[참고 3] 후견 유형	187

[서식 1호] 공공후견지원사업 이용 신청서

공공후견지원사업 이용 신청서

1. 신청인 정보(사건본인에게 후견서비스가 필요하다고 생각하는 사람)

성명		사건본인과의 관계
소속		연락처
신청경로 (공공후견지원 사업을 알게 된 경로)	□언론 □인터넷 □홍보물(리플렛,포스터 등) □지역주민 □주민센터, 지자체 □사회복지기관(시설)안내 □법원 □기타( )

2. 사건본인 정보(후견서비스를 필요로 하는 사람)

성명		생년월일/성별	. . . (남/여)
장애여부	□ 장애(정도가 심한)	연락처
소득수준	□수급 □차상위120% □일반	주소
독거여부	□독거	□동거가구원 있음 ※ 본인 포함 총 가구원 수( 명)
거주현황	□자택 □장애인단기거주시설 □장애인공동생활가정	□장애유형별 거주시설 □중증장애인거주시설 □기타( )

3. 후견인 희망유형

희망 유형	□친족(가족)후견(사건본인과의 관계： ) □제3자후견
후보자 추천필요	□추천필요 □추천 필요하지 않음(희망하는 후견인이 있음 / 사건본인과의 관계: )

4. 의사결정지원 필요내용(주요 후견수요 상황을 □체크)

□	은행업무지원(예금계좌개설 및 해지, 계좌이체 및 출금, 체크카드 발급, 예금관련정보조회 등)
□	일상생활비관리지원(계획적인 금전관리 등)
□	의료서비스이용지원(정신병원 입･퇴원 포함)
□	공법상행위사무지원(주민등록등･초본, 가족관계등록부, 개인신상에 관한 제반 서류발급)
□	인감증명서발급사무지원(사유： )
□	주거마련과 관련된 정보탐색 및 계약체결 지원(공공임대아파트신청, 주거이동에 따른 계약, 아파트 매수 등)
□	상속 재산처리 및 처분 등에 관한 사무지원(상속재산조회, 상속재산분할, 상속의 승인. 한정승인. 포기 등)
□	사회복지급여 및 사회복지서비스 신청 및 이용지원(공적･여가 서비스, 복지시설연계 등)
□	권리피해 상황 시 형사 절차 및 민사적 구제 절차 진행 사무(고소, 증거수집, 형사기록열람신청, 형사합의, 변호사 수임 계약 체결 및 해지 등)
□	기타( )

5.  접수기관 기록(※ 신청인이 주민센터, 발달장애인지원센터, 공공후견법인을 통해 시･군･구청에 신청서를 제출할 경우 신청서 수령기관에서 기록)

접수일	. . .	접수기관
접수자		연락처
접수자 의견

첨부：1. 사건본인의 개인정보제공동의서

2. 사건본인의 후견심판청구 동의서(또는 후견심판 청구에 대한 본의의 의향 확인서)

시･군･구(공공후견지원사업 담당자) 귀하

[서식 2호] 개인 정보 제공동의서

개인정보 제공동의서

참여자 인적사항	성 명		생년월일/성별	. . . (남/여)
	주 소	(전화번호： )
보건복지부 귀중 보건복지부･지방자치단체는 의사결정능력 부족으로 어려움을 겪고 있는 성인 발달장애인에게 공공후견 서비스를 제공하여 궁극적으로 발달장애인의 자립생활을 지원하고자 공공후견사업을 지원합니다. 이러한 과정에서 필요한 서류 제출에 따라, 개인정보보호법 제15조에 근거하여 아래와 같이 사업 참여자의 정보를 수집･보유･활용할 예정입니다. 아울러 보건복지부･지방자치단체는 사업관리 및 향후 정책방향 설정과 후견제도의 홍보를 위한 목적으로 수집･보유한 정보를 활용할 예정입니다. 1. 개인정보의 수집･이용 목적 장애인을 위한 공공후견 심판 청구, 후견지원 및 관련된 연구 등에 활용 2. 수집하려는 개인정보의 항목 서비스 이용자의 개인식별정보(성명, 주민번호, 연령, 주소 및 연락처), 소득수준, 장애유형 및 장애의 정도, 의사소통능력의 정도 등 후견심판청구에 영향을 미칠 수 있는 정보 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 공공후견지원사업 신청시~ 후견활동 종료시까지 4. 개인정보의 활용 계획 수집된 정보는 보건복지부로부터 지정받아 후견심판청구 절차를 지원하는 사업기관(중앙 및 지역발달장애인지원센터, 공공후견법인 등) 및 법원 등 관계자에게 제공될 예정이며 필요한 경우 그에 참여하는 자문위원들에게도 일부 제공될 수 있음을 알려드립니다. 본인은 이상의 사항을 확인하고 이에 동의합니다. 년 월 일 공공후견지원사업 참여자 (서명 또는 인) * 참여자는 상기 정보의 제공을 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을시 본 공공후견지원사업 이용에 제약이 있을 수 있습니다

[서식 21호] 개인정보 및 사업수행정보 제공확인서

개인정보 및 사업수행정보 제공확인서

참여자 인적사항	성 명			생년월일/성별	. . . (남/여)
	주 소	(전화번호： )
확인자 인적사항	성 명		참여자와의 관계
	주 소	(전화번호： )
보건복지부 귀중 보건복지부･지방자치단체는 의사결정능력 부족으로 어려움을 겪고 있는 성인 발달장애인에게 공공후견 서비스를 제공하여 궁극적으로 발달장애인의 자립생활을 지원하고자 공공후견사업을 지원합니다. 이러한 과정에서 필요한 서류 제출에 따라, 개인정보보호법 제15조에 근거하여 아래와 같이 사업 참여자의 정보를 수집･보유･활용할 예정입니다. 아울러 보건복지부･지방자치단체는 사업관리 및 향후 정책방향 설정과 후견제도의 홍보를 위한 목적으로 수집･보유한 정보를 활용할 예정입니다. 1. 개인정보의 수집･이용 목적 장애인을 위한 공공후견 심판 청구, 후견지원 및 관련된 연구 등에 활용 2. 수집하려는 개인정보의 항목: 이용자의 개인식별정보(성명, 주민번호, 연령, 주소 및 연락처), 장애유형 및 장애의 정도, 의사소통능력의 정도 등 후견심판청구에 영향을 미칠 수 있는 정보 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 공공후견지원사업 신청시~ 후견활동 종료시까지 4. 개인정보의 활용 계획: 수집된 정보는 보건복지부로부터 지정받아 후견심판청구 절차를 지원하는 사업기관(중앙 및 지역발달장애인지원센터 및 공공후견지정법인) 및 법원 등 관계자에게 제공될 예정이며 필요한 경우 그에 참여하는 자문위원들에게도 일부 제공될 수 있음을 알려드립니다. 본인은 이상의 사항을 확인하고 이에 동의합니다. 5. 사업정보 5-1. 사업수행에 필요서류: 공공후견지원사업 참여자의 특정후견심판청구 동의서(사건본인의 의향확인서), 주민등록등본, 기본증명서, 가족관계증명서, 장애인증명서, 수급자증명서(해당시), 장애인등록을 위한 진단서, 장애연금대상자확인서(해당시), 후견등기사항부존재증명서, 기타 법원에서 요구하는 서류 등 5-2. 청구소요기간: 초기상담부터 법원서류작성, 법원의 결정까지 최소 4개월(제3자 후견인의 경우 기간이 더 소요될 수 있음) 년 월 일 확인자 (서명 또는 인)

[서식 3호] 후견심판청구 동의서(사건본인(장애인)용)

후견심판청구 동의서

(사건본인(장애인)용)

O 사건본인

성명：                          (인/서명)  생년월일/성별：

주소：

연락처：

상기 당사자는 .........................(지방자치단체장)이 본인을 위해 후견심판청구를 진행하는 것에 대해 동의합니다.

년         월        일

첨부：  1. 사건본인의 기본증명서 및 가족관계증명서, 제적등본 각 1통

2. 주민등록등본 1통

3. 장애인증명서 1통

4. 수급자증명서 1통(해당자에 한함)

5. 장애인등록 판정을 위한 진단서(주민센터에서 발급, 원본 대조필 날인)

6. 장애연금대상자확인서 1통(주민센터에서 발급)

7. 본인의 후견등기사항부존재증명서 1통(가정법원 또는 관할법원)

참고：후견등기부존재증명서, 존재증명서 발급은 "대한민국 법원 전자후견등기시스템(https://egdrs.scourt.go.kr) 가능

[서식 4호] 후견심판 청구에 대한 본인의 의향 확인서(사건본인의 의사를 확인한 사람용)

후견심판 청구에 대한 본인의 의향 확인서

(사건본인(장애인)의 의사를 확인한 사람용.

장애인의 동의여부를 확인하기 어려운 경우)

는(은) 사건 본인인                  씨에게 가정법원의 판사님이 후견인을 선임해서 본인의 의사결정을 지원하도록 하는 ‘공공후견지원사업’을 이용해도 좋은지 이해하기 쉽도록 설명했고, 사건본인은 이에 대해 정서적인 거부감을 보이지 않았습니다.

년         월         일

사건본인의 의향을 확인한 사람：                         (인/서명)

- 소속 및 직위:

- 생년월일/성별：

[서식 5호] 후견심판청구 동의서(이해관계인용)

후견심판청구 동의서

(이해관계인용)

O 이해관계인

성명：                          (인/서명)  생년월일/남･녀:

주소:

연락처：

사건본인과의 관계:

상기 당사자는 ...........................(지방자치단체장)이 사건본인을 위해 후견심판청구를 진행하는 것에 대해 동의합니다.

년         월        일

(인감도장)

첨부： 이해관계자의 인감 증명서 1부

[서식 6호] 후견인 업무 수행 의향서(개인용)

후견인 업무 수행 의향서

(후견인후보자(지원자)용)

성명：                    (인/서명)        주민등록번호:

주소：

연락처：

상기 당사자는                 (지방자치단체장)께서 청구하는 후견심판사건에서 후견인으로 활동하기를 희망합니다.

년          월        일

첨부：1. 후견인후보자의 기본증명서 및 가족관계증명서 각 1통

2. 주민등록등본 1통

3. 후견인의 결격사유(민법937조)를 확인할 수 있는 증빙서류 1통

4. 후견인 양성교육 이수증(또는 이수서약서) 1통

5. 이력서 1통

6. 후견인후보자의 후견등기사항부존재증명서 1통

7. 신용정보조회서 또는 경제적 능력에 관한 자료

8. 소제기부존재확인서

[서식 6-1호] 후견인 업무 수행 의향서(법인용)

후견인 업무 수행 의향서

(법인후견인후보자(지원자)용)

법인명：                                          (인)

법인등록번호:

주사무소 소재지(주소)：

연락처：

상기 당사자는                 (지방자치단체장)께서 청구하는 후견심판사건에서 후견인으로 활동하기를 희망합니다.

년          월        일

첨부：1. 후견인후보자(법인)의 사업자등록증 1통

2. 후견인후보자(법인)의 법인등기부등본 1통

3. 공공후견법인 지정 관련 서류 1통

4. 공공후견법인 현황(활동) 소개서 1통

5. 그 외 후견인후보자(법인) 추천 관련 서류

[서식 7호] 후견인후보자 후견교육 참가 서약서

후견인후보자 후견교육 수료 서약서

(후견인후보자(지원자)용)

성명：                    (인/서명)        생년월일/성별：

주소：

연락처：

상기 당사자는 후견인후보자 후견교육을 받고 수료할 것을 서약합니다.

년          월        일

[서식 8호] 후견등기사항부존재 위임장

접수공무원의 수임인 신분확인 □
수임인 성 명		수임인 주민등록번호

위    임    장

<위임받은 사람>

□ 성        명：

□ 주민등록번호 :

□ 주        소 :

위임인         는(은) 아래 행위에 관한 권한을 위         에게 위임합니다.

□ 아     래 -

｢후견등기에 관한 법률｣ 제15조 및 ｢후견등기에 관한 규칙｣ 제31조제3항, 제32조에 따른 후견 등기사항증명서의 발급 신청서 제출 및 수령 또는 후견등기신청서 등의 열람 신청서 제출 및 열람 등에 관한 일체의 행위

년    월    일

<위임인>

□ 성        명：              □ (서명)

□ 주민등록번호 :

□ 주        소 :

□ 전 화 번 호 :

○ 첨부서류：위임인의 신분증명서 사본 1부

※ 유의사항

타인의 서명 또는 인장의 도용 등으로 허위의 위임장을 작성하여 증명서의 신청 또는 수령한 경우에는 ｢형법｣ 제231조 등에 따라 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금형에 처해집니다.

[서식 9호] 발달장애인을 위한 후견심판 사건본인과 후견인후보자에 관한 사회조사보고서

발달장애인을 위한 후견심판

사건본인과 후견인후보자에 관한 사회조사보고서

청구인	지방자치단체
	주소
	사건 본인과의 관계
사건 본인	성명		생년월일/성별
	주소

Ⅰ	사건본인의 일반현황

<작성자> (1, 2. 3, 4는 가급적 읍면동 또는 시군구 사회복지담당공무원이 작성하시고. 5,6은 사회복지사 등이 현장을 직접 방문해서 작성하시기 바람. 장애단체 등이 후견수요자를 발견한 경우 사회복지사가 전체를 직접 작성하여도 됨)

담당공무원(또는 사회복지사)의 성명：                      (서명)

생년월일/성별：

소속 및 직위(또는 본인과의 관계)：

주소：                                             (☎               )

[후견심판사건의 신청에 대한 사건 본인의 동의여부]

□ 동의를 받았음

□ 동의를 받지 않았음：이 경우 특별한 이유 (예시：동의능력이 없음)

※ 후견에 관해 알기 쉽게 설명한 후 본인의 동의를 받아 진행하는 것이 원칙임. 긴급한 필요가 있거나 본인과의 의사소통이 거의 불가능한 경우에는 동의가 없더라도 후견심판을 청구할 수 있음(동의를 받지 않은 경우 그 사유를 적으면 됨).

1. 사건본인의 인적 사항

성명		생년월일
성별	남 □ 여 □	연락처 (전화번호 등)	. .
주소	(전화번호： )
금치산･한정치산 또는 후견이 개시되었는지	□ 아니오 □ 예 (예일 경우, 언제： 후견인 성명： 후견인 연락처： )

2. 사건본인의 일반적인 특성

일반현황	결혼여부	☐ 미혼 ☐ 기혼 ☐ 기타 ( )
	가족관계	☐ 배우자 ☐ 자녀( 명) ☐ 부모( ) ☐ 형제･자매( 명) ☐ 기타( ) ※ 본인을 포함한 총 가족 수(3명)
	동거여부	☐ 배우자 ☐ 자녀 ☐ 부모 ☐ 형제･자매 ☐ 기타 ※ 본인을 포함한 총 동거가족 (1명)
장애유무		☐ 장애유형：	☐ 장애의 정도가 심한 장애인 ☐ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인
경제생활	소득수준	☐ 국민기초수급 ☐ 차상위 120% ☐ 일반
	취업여부	☐ 예 (직장명： ) ☐ 아니오 ☐ 기타(자영업： )
건강보험		☐ 직장건보 ☐ 지역건보 ☐ 의료보호 1종 ☐ 의료보호 2종
거주상황	독거여부	☐ 독거 ☐ 동거 가구원 있음 ※ 본인 포함 총 가구원 수( 명)
	거주현황	☐ 자택 ☐ 장애인단기거주시설 ☐ 장애인공동생활가정 ☐ 장애유형별 거주시설 ☐ 중증장애인거주시설 ☐ 기타( )

3. 사건본인에 대한 복지지원 현황(해당 영역에 체크하고 구체적인 금액을 명기할 것)

현금 지원	☐ 장애인연금 (월 천원) ☐ 장애수당 (월 천원) ☐ 기초생활보장급여 (월 천원) ☐ 기초노령연금 (월 천원) ☐ 의료비 지원 ☐ 장애아동수당(자녀) (월 천원) ☐ 양육수당(자녀) (월 천원) ☐ 자녀학비지원(월 천원) ☐ 부부장애수당(지역특화) (월 천원) ☐ 월세장애수당(지역특화) (월 천원) ☐ 기타현금지원 ( )
복지 서비스 지원	☐ 장애인활동지원(월 시간) ☐ 노인장기요양보험지원(월 시간) ☐ 노인돌봄종합서비스 ☐ 가사간병방문서비스 ☐ 산모신생아도우미서비스 ☐ 지역사회서비스 투자사업( ) ☐ 장애아동가족양육지원(자녀) ☐ 보육료지원(자녀) (월 천원) ☐ 장애아동재활치료(자녀) ☐ 언어발달지원(자녀) ☐ 기타( )
사회 보험	☐ 국민연금(월 천원) ☐ 산재보험(월 천원)

4. 자산영역(본인의 자산 및 본인이 가족을 부양할 경우 피부양자의 자산)

자산영역 – 본인/부양가족을 중심으로

자산관리	☐ 가능	☐ 불가능		☐ 부분가능 ( )
자산 관리자	☐ 본인	☐ 부모님		☐ 형제･자매		☐ 친척	☐ 기타
월 수입 (본인)	공적이전소득		☐ 총액		* 월 원
			위 3. 복지지원(공공부조 및 사회보험)의 합계액(공무원 기재)
	사적이전소득		☐ 급여(중중일감)		* 월 만원
			☐ 외부지원금(부양의무자, 민간단체)		* 월 원
			☐ 개인연금		* 월 원
			☐ 사보험		* 월 원
부양할 가족	월수입(총액)		원		공적이전소득(3. 항목을 작성한 공무원이 기재)			원
월 지출	☐ 집월세				* 월 만원
	☐ 세금 (수도,전기요금)				* 월 원
	☐ 교통/통신비				* 월 원
	☐ 일상생활비				* 월 원
	☐ 기타( )				* 월 원
	☐ 부양가족을 위한 지출				* 월 원
	☐ 사회복지지원서비스(복지지원참조)

자 산 (본인)	유동자산	☐ 현금：
		☐ 예금：			☐ 단기투자자산 :
		☐ 정기예･적금(적립액):			☐ 사보험적립액:
	☐ 부동산： (소유부동산 시가; 임대차 보증금 또는 전세금)
	☐ 자동차：			☐ 시가 있는 귀금속:
	☐ 기타자산：
부양 가족의 자산	유동자산	원	고정자산			원
채 무 (본인)	☐ 없음 ☐ 있음：채무금액 ( )만원 ☐ 상환기간： 까지
기타사항(본인 및 부양가족에 관한 기타 사항. 부양가족의 연령, 장애정도, 자산과 관련된 기타사항)

5. 사건 본인의 가족 관계에 대한 세부정보

가족 및 보호자 정보(Family History)

▪ 가족관계 및 보호자(가족관계등록부와 대조하여 작성하면 됨)
성명	관계	생년월일	직업	연락처	동거여부

사건 본인의 사실상의 보호자(가족 등)의 재산 정도(부동산, 동산, 부채 등에 관한 일반적 정보), 사건 본인을 돌볼 역량 (고령, 장애 등 참조)

사건 본인이 부양할 가족의 상태 (자녀의 연령, 가족 중 장애가 있을 경우, 동거여부, 가족관계에 대한 주변의 평가 등)

보호자가 있을 때 인적사항	성 명			본인과의 관계
	연락처			기타사항
개인력 및 가족력 정보제공자

6. 사건 본인의 주거 관련 정보

주거생활 영역
주거 생활	☐자택	☐ 단기보호시설					☐ 거주시설			☐ 공동생활가정			☐ 기타
	* 시설명：				* 생활일： . .						* 생활기간：약 개월
주거 형태	☐ 아파트	☐ 빌라					☐ 단독주택			☐ 복합건물			☐ 기타
	* 평수：			* 방갯수：				* 화장실 유무：유, 무				* 단독방사용:
주거 상태	☐ 자가		☐ 전세			☐ 월세			☐ 영구임대				☐ 기타
	* 시가 :		* 전세금:			* 보증금,월세：
기타사항(주거 환경을 직접 본 경우 그에 관한 사항. 청결상태 등 포함)
약도
교통편(일상생활의 활동반경을 기술하고, 이를 이용하는 교통수단을 적으면 됨)

Ⅱ	사건본인의 활동능력에 대한 의견

<작성자>(사건본인이 사회생활을 수행할 때의 일반적 활동능력과 의사소통능력을 알기 위한 것임. Ι의 5,6을 작성한 사회복지사가 작성. 가까운 주변 사람으로부터 가급적 충분한 정보를 얻어 작성하는 것이 바람직)

성명：                 (서명)     생년월일/성별：

소속 및 직위(또는 본인과의 관계)：

주소：                                  (☎                       )

1. 일반적인 특성

구 분	내 용
일상생활 동작	1. 보행： 2. 식사： 3. 착탈의： 4. 용변： 5. 의사소통：
현재 건강상태	질환： 약복용 : 외상 : 중독 : 시각문제 : 청각문제： 기타(그 외 건강 및 신체상태) :
교 육	기간	학교명	졸업여부
직업훈련 및 직업 활동	기간	기관명	내 용
대인관계 및 정서적 특성
강 점
장애 수용도
기타

일상활동능력	불편정도 기능종류	불편없음	조금불편	많이불편	불가능	지원제공상태
						충분	보통	불충분	지원 없음
	이닦기
	목욕하기
	옷입기/벗기
	용모손질
	용변보기
	장보기
	식사준비
	식사하기
	청소/설거지
	세탁
	누워서 앉기
	앉아서 서기
	화장실 가기
	보행
	휠체어 이동
	교통수단 이동

2. 장애관련 특성

장애유형/정도가 심한·정도가 심하지 않은		중복장애유형
장애판정시기		장애진단기관
약복용 여부(약물명)
보장구 사용 또는 필요 여부
장애관련 치료 현황

3. 행동특성

번호	내용	평가			기타사항
1	주위사람들이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다.	☐자주	☐가끔	☐아니요
2	한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나왔다갔다하며 안절부절 못한다.	☐자주	☐가끔	☐아니요
3	길을 잃거나 헤맨 적이 있다.	☐자주	☐가끔	☐아니요
4	화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다.	☐자주	☐가끔	☐아니요
5	혼자 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다	☐자주	☐가끔	☐아니요
6	물건이나 옷을 망가뜨리거나 부순다.	☐자주	☐가끔	☐아니요
7	의미없는 행동을 반복하거나 부적절한 행동을 한다.	☐자주	☐가끔	☐아니요

4. 인지기능

읽기/쓰기
수개념
날짜개념
위치개념
지시이해력
상황판단력

5. 의사소통능력

가. 초기평가

① 언어이해 능력

평가내용

☐ 말을 이해하는 데 2문장 이상의 문장 수준으로 제시해도 이해가 가능하다.

(예. 어제 엄마가 사 온 노란색 가방을 줄까? 아니면 네가 좋아하는 파란 곰돌이 가방으로 줄까?)

☐ 말을 이해하는 데 간단한 문장 수준으로 제시할 때 잘 이해한다.

(예. 가방 줘? 밥 먹을래? 물 줄까?)

☐ 말을 이해하는 데 단어 수준으로 제시할 때 이해를 잘 한다. (예. 가방? 밥? 물?)

* 기타사항 :

② 언어표현 능력

평가내용

☐ 말을 표현 할 때 두 단어 이상을 사용한 표현이나 문장으로 의사를 표현한다.

(예. 엄마가 주스 줘)

☐ 말을 표현 할 때 명확한 단어를 사용하여 의사를 표현한다. (예. 엄마, 주스)

☐ 말을 표현 할 때 불명료한 단어를 사용하여 의사를 표현한다.

(예. 어아(엄마), 두드(주스))

☐ 말을 표현 할 때 불분명한 소리를 내어서 의사를 표현한다. (예. 으으으, 아아아)

* 기타사항：

③ 의사소통이해 능력

평가내용

☐ 상대방과 의사소통 할 때, 상대방의 대부분의 말을 이해할 수 있다.

☐ 상대방과 의사소통 할 때, 상대방의 간단한 말을 이해할 수 있다. (예. 여기 앉아)

☐ 상대방과 의사소통 할 때, 상대방의 제스처를 이해할 수 있다. (예. 손짓, 얼굴표정)

☐ 상대방과 의사소통 할 때, 상대방의 억양이나 톤을 이해할 수 있다.

* 기타사항：

④ 의사소통표현능력

* 기록방법：내용 ☑ ➝ 수준 ☑, 혹은 기타사항 또는 예를 기입한다.

(예. 기능1-요구하기에서 내용： ☑의사소통 시 말로 물건을 요구하기 어렵다를 체크했다면 ➝ 수준： ☑소리를 내서 표현가능에 다시 체크한다. 수준에서 체크문항이 없거나 기타사항이 있을 시 기타사항：무시한다라는 식의 예를 써준다.)

* 기능1- 요구하기

내용	☐ 의사소통 시 말로 물건을 요구할 수 있다. (예. 목마를 때 물을 달라고 요구)	☐ 의사소통 시 말로 물건을 요구하기 어렵다. (예. 목마를 때 물을 달라고 요구)
수준	☐ 단어, 문장, 그리고 쓰기로도 표현 가능 (예. “물” 또는 “물 주세요”를 말로, 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. 물컵에 물이 있는 사진이나 그림을 가리키거나 선택 )
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. 물, 주세요 또는 “물 주세요”)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. ‘물’이라는 입모양을 만들어 표현, 또는 마시는 행동을 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. 물, 주세요)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등으로 목마르다는 것을 표현)
기타 사항

내용	☐ 의사소통 시 말로 행동을 요구할 수 있다. (예. 휠체어를 밀어달라고 요구)	☐ 의사소통 시 말로 행동을 요구하기 어렵다. (예. 휠체어를 밀어달라고 요구)
수준	☐ 단어, 문장, 그리고 쓰기로도 표현 가능 (예. “휠체어”, “밀어주세요” 또는 “휠체어 밀어 주세요”를 말로, 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. 휠체어를 밀어주는 사진이나 그림을 가리키거나 선택)
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. 휠체어, 밀어 또는 “휠체어 밀어주세요”)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. 고갯짓이나 얼굴 표정으로 밀어달라고 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. 휠체어, 밀어)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등으로 밀어달라는 것을 표현)
기타 사항

* 기능2- 반응하기

내용	☐ 의사소통시 질문에 대해 말로 수용/순응하는 대답을 할 수 있다. (예. 질문에 대해 긍정적인 대답을 표현)		☐ 의사소통 시 질문에 대해 말로 수용/순응하는 대답을 하기 어렵다. (예. 질문에 대해 긍정적인 대답을 표현)
수준	☐ 단어, 문장, 그리고 쓰기로도 표현 가능 (예. “네” 또는 “아주 좋아요”를 말로, 글로 표현)		☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. “네”를 상징하는 스마일 그림을 가리키거나 선택)
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. “네” 또는 “아주 좋아요”를 말로 표현)		☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. 고개를 위아래로 움직여 긍정적인 의사를 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. 네, 좋아요)		☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등의 소리로 긍정 표현)
기타 사항

내용	☐ 의사소통 시 질문에 대해 말로 거부/ 저항하는 대답을 할 수 있다. (예. 질문에 대해 부정적, 싫어함을 표현)	☐ 의사소통 시 질문에 대해 말로 거부/ 저항하는 대답을 하기 어렵다. (예. 질문에 대해 부정적, 싫어함을 표현)
수준	☐ 단어, 문장, 또는 쓰기로 표현 가능 (예. “아니요” 또는 “정말 싫어요”를 말로, 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. “아니오”를 상징하는 화난 얼굴 그림을 가리키거나 선택)
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. “아니요” 또는 “정말 싫어요”를 말로 표현)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. 고개를 좌우로 움직여 부정의 의사를 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. 아니, 싫어)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등의 소리로 부정의 표현)
기타 사항

* 기능3- 주관적 진술하기

내용	☐ 본인의 기분이 어떤지, 감정이 어떤지 말로 표현할 수 있다.	☐ 본인의 기분이 어떤지, 감정이 어떤지 말로 표현하기 어렵다.
수준	☐ 단어, 문장, 또는 쓰기로 표현 가능 (예. “기분좋아(요)”, “슬퍼(요)” 등의 단어나 문장을 말로 표현하거나 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. “기분좋아(요)”, “슬퍼(요)” 등을 묘사한 그림이나 사진을 가리키거나 선택)
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. “기분좋아(요)”, “슬퍼(요)” 등의 단어나 문장을 말로 표현)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. “기분좋아(요)”, “슬퍼(요)” 등을 얼굴표정 이나 몸짓으로 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. “좋아(요)”, “슬퍼(요)” 등의 단어로 표현)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등의 소리로 기분이나 감정을 표현)
기타사항

내용	☐ 본인이 알고 있는 지식을 설명하거나 본인의 생각을 말로 표현 할 수 있다.	☐ 본인이 알고 있는 사실을 설명하거나 본인의 생각을 말로 표현 하기 어렵다.
수준	☐ 단어, 문장, 그리고 쓰기로도 표현 가능 (예. “하늘이 파래(요)”, “빨간색” 등의 단어나 문장으로 자신이 알고 있는 사실이나 생각을 표현하거나 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. “하늘이 파래(요)”, “빨간색” 등의 내용을 상징하는 그림이나 사진 등을 가리키거나 선택)
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. “하늘이 파래(요)”, “빨간색” 등의 단어나 문장으로 자신이 알고 있는 사실이나 생각을 표현)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. “하늘이 파래(요)”, “빨간색” 등의 내용을 얼굴 표정이나 몸짓으로 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. “하늘”, “파래(요)”, “빨간색” 등의 단어로 자신이 알고 있는 사실이나 생각을 표현)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등의 소리로 본인이 알고 있는 사실이나 생각을 표현)
기타 사항

내용	☐ 본인의 의견이나 주장을 말로 표현할 수 있다.	☐ 본인의 의견이나 주장을 말로 표현하기 어렵다.
수준	☐ 단어, 문장, 또는 쓰기로 표현 가능 (예. “이것이 더 좋아요”, “네모 모양으로 할래 요” 등 자신의 의견이나 주장을 말로 표현하거나 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. “이것이 더 좋아(요)”, ”네모 모양으로 할래(요)” 등 자신의 의견이나 주장에 해당 하는 그림이나 사진을 가리키거나 선택)
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. “이것이 더 좋아(요)”. “네모모양으로 할래(요)” 등 자신의 의견이나 주장을 단어나 문장으로 표현)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. “이것이 더 좋아(요)”, “네모 모양으로 할래(요)” 등 자신의 의견이나 주장을 얼굴 표정이나 몸짓으로 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. “이거”, “네모” 등 단어로 표현)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등의 소리로 본인의 의견이나 주장을 표현)
기타 사항

6. 의사소통 단계 선정

해당 여부 (체크)	단 계	특 성	피후견인 주 의사소통 수단 유형 예 (예. 구어, 몸짓등)
□	4단계 (구어 의사소통자)	∙ 자신의 행동이 상대방에게 명향을 미치는지 인식 하고 본인의 의사를 말로 표현할 수 있음.
□	3단계 (상징적 의사소통자)	∙ 자신의 행동이 상대방에게 영향을 미치는 지 인식함. ∙ 그림, 글자, 말, 물체 등 구체적 상징이나 구체적 상징으로 표현할 수 있음.
□	2단계 (의도적 의사소통자)	∙ 자신의 행동이 상대방에게 영향을 미치는지 인식함. ∙ 얼굴표정, 발성, 시선 등 비상징적인 행동으로 표현함.
□	1단계 (전 의도적 의사소통자)	∙ 자신의 행동이 상대방에게 영향을 미치는지 인식하지 못함. ∙ 주로 얼굴표정, 발성, 시선 등 비상징적인 행동으로 표현함. ∙ 의사소통 상대방이 의사소통자의 행동을 해석해야함.

Ⅲ	복지수요 및 의사결정지원 또는 대리가 필요한 영역

<작성자>(사건본인의 후견필요 사무를 계획하기 위한 자료임. Ⅱ의 작성자가 사건본인의 의사를 반영하여 기록하며, 발달장애인지원센터, 공공후견법인 전문인력의 조언을 받아 작성)

성명：                 (서명)     생년월일/성별：

소속 및 직위(또는 본인과의 관계)：

주소：                                  (☎                       )

1. 복지지원 및 서비스 욕구 (복지지원등을 받지 않지만, 필요한 경우 또는 추가지원이 필요한 경우에만 해당사항 기술)
현금지원		□ 장애인연금 □ 장애수당 □ 기초생활보장급여 □ 기초노령연금 □ 의료비 지원 □ 장애아동수당(본인의 자녀) □ 양육수당(본인의 자녀) □ 자녀학비지원 □ 부부장애수당(지역특화) □ 월세장애수당(지역특화)(월 천원) □ 기타현금지원( (월 원))
복지 서비스지원		□ 장애인활동지원(월 시간) □ 노인장기요양보험지원(월 시간) □ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 산모신생아도우미서비스 □ 지역사회서비스 투자사업( ) □ 장애아동가족양육지원(자녀) □ 보육료지원(자녀) □ 장애아동재활치료(자녀) □ 언어발달지원(자녀) □ 기타( )
사회보험		□ 국민연금 □ 산재보험
기타지원	보장구지원	□ 장애인보조기구 교부대여 □ 보장구지원 □ 보장구 건강보험급여
	주거지원	□ 주택지원 □ 주거자금지원 □ 주거환경개선 □ 주거안전택수리
	교양교육	□ 교양취미 □ 노인대학 □ 정보화교육 □ 자격증취득 □ 학습지도 □ 언어습득
	여가문화지원	□ 문화체험 □ 여행,나들이 □ 생활체육
	기타지원

2. 사무의 후원(의사결정지원) 또는 대리가 필요한 영역

(사무의 후원이 있어야 의사결정을 할 수 있는 경우 및 의사결정능력이 일부라도 없다고 판단되면 대리가 필요한 영역으로 분류. 각 질문은 예시임. 이를 표시된 부분을 참조해서 기술하면 됨.

좌측 예를 참조해서 우측도 기술하면 됨)

구분	의사결정 지원이 필요한 영역	의사결정 대리가 필요한 영역
건강에 관한 사항	■ 현재 병원을 다니는데 의사결정에 지원이 필요한지? □ 병원을 다녀야 하는데 의사결정에 지원이 필요한지?	□ 병원치료 및 입원에서 계약의 대리가 필요한지?
	□ 입원이나 병원 치료 여부를 결정하는 데 의사결정지원이 필요한지? (입원수속, 퇴원수속, 수술 또는 치료에서의 동의 등)	□ 병원 치료, 입원에서의 동의를 대신할 필요가 있는지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유? 사건본인에게 병원진료가 필요한 사항이지만, 현재 병원진료를 거부하고 있으므로 병원진료를 연계하여 주는 등의 지원이 필요함	※ 대리가 필요하다고 생각하는 이유?
거소에 관한 사항	■ 거주하는 곳의 임대차계약을 해지하고 새로운 주거를 위해 임대차계약을 체결해야 하는 일에 의사결정지원이 필요한지? □ 임대차는 아니지만, 주거장소를 변경해야 하는데 의사결정지원이 필요한지?	■ 주거와 관련한 계약체결, 변경, 해지의 대리권이 필요한지? 현 거주지의 전세계약을 갱신하지 않아 무계약 세입자인 상태이므로, 계약 갱신 대리가 필요함
	□ 스스로 집청소나 관리를 할 수 없기 때문에 활동지원사 계약의 체결 등을 통해 거소 관리가 필요한데, 이 사무처리를 위한 의사결정지원이 필요한지?	□ 주거 관리를 목적으로 하는 계약(활동보조서비스의 신청 포함)을 체결해야 하는데, 이를 대리할 필요가 있는가?
	□ 복지시설 및 요양시설 선택 및 관련 계약의 체결에서 의사결정지원이 필요한지?	□ 복지시설 및 요양시설 선택 및 관련 계약의 체결에서 계약체결을 대리할 필요가 있는가?
	□ 기타 주거 관련 사무 처리에 의사결정지원이 필요한지?	□ 기타 주거 관련 사무 처리에서의 대리가 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유?	※ 대리가 필요하다고 생각하는 이유?

구분	의사결정 지원이 필요한 영역	의사결정 대리가 필요한 영역
교육, 여가, 노동에 관한 사항	□ 각종 교육 및 여가활동(가령 재활프로그램, 직업훈련프로그램, 레크레이션 등)을 결정하는 데 의사결정지원이 필요한지?	□ 각종 교육 및 여가활동(가령 재활프로그램, 직업훈련프로그램, 레크레이션 등) 이용계약의 대리가 필요한지?
	□ 직업활동의 수행(보호작업장에서의 근로, 기타 근로계약 등)에 관련하여 의사결정지원이 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?	※ 대리가 필요하다고 판단하는 이유?
공법상의 행위에 대한 사항	■ 일반적 공법상의 행위(가령 주민등록의 신청, 갱신, 주민등록등본발급 등)와 관련하여 의사결정지원이 필요한지?	■ 일반적 공법상의 행위(가령 주민등록의 신청, 갱신, 주민등록등본발급 등)의 대리가 필요한지 - 피후견인의 통장개설 및 관리를 위하여 일반적 공법상의 행위가 필요함
	■ 사회복지수급 관련 행위(국민기초생활보장법 관련 신청, 장애연금 관련 신청, 기초노령연금 관련 신청, 기타 사회복지급여 및 서비스의 신청 등)에서 의사결정지원이 필요한지?	■ 사회복지수급 관련 행위(국민기초생활보장법 관련 신청, 장애연금 관련 신청, 기초노령연금 관련 신청, 기타 사회복지급여 및 서비스의 신청 등)의 대리가 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?	※ 대리가 필요하다고 보는 이유? - 사회복지 수급이 필요함에도 불구하고 수급을 거부하고 있으나 개인의 수입원이 전무한 상태로 수급 신청이 필요함 □ 수급비를 거부하며 통장을 없앤 상태이기 때문에 통장개설 및 수급비 관리가 필요함
일상생활에 관한 사항	□ 일상 생활비 관리를 잘 하지 못하기 때문에 의사결정지원이 필요한지?	■ 일상 생활비 관리를 위한 대리권이 필요한지?(통장개설, 이체, 해지 등 포함)
	□ 일상 생활용품 및 서비스의 구매 결정을 잘하지 못하기 때문에 의사결정지원이 필요한지?	■ 일상 생활용품 및 서비스의 구매에서의 대리가 필요한지?
	□ 글을 읽을 줄 몰라서 공문서 등의 서신을 관리하지 못하므로 이 분야의 의사결정지원이 필요한지?

구분	의사결정 지원이 필요한 영역	의사결정 대리가 필요한 영역
	□ 경제적, 신체적, 성적으로 학대, 피해를 입을 위험이 높아서 대인관계의 유지에 의사결정지원이 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?	※ 대리가 필요하다고 판단하는 이유? 사건본인이 외출을 극도로 기피하고 대인접촉을 피하므로, 본인을 대신하여 통장을 개설하여 수급비등을 관리해서 일상생활을 수행하도록 할 필요가 있음.
기타	※ 위에서 열거한 것 이외에 본인을 위한 의사결정지원이나 대리가 필요하다고 생각되는 영역 또는 사항을 기술

※  위 항목을 기재할 때에는 특히 후견이 필요한지 여부에 초점을 맞추시기 바람. 한편 당해 사항(위 건강, 주거 등등)에 대해 의사결정능력에 장애가 있어서 지원이 있어야 의사결정을 할 수 있는지, 지원이 있더라도 스스로 할 수 없거나 매우 어려운 경우에는 대리가 필요하다고 판단할 수 있음.

▸  사건본인이 병원 치료를 받아야 하나요? 병원치료의 내용이 복잡해서 의사선생님의 설명을 이해하기가 어렵나요? 후견수요자가 병원 치료를 거부하고 있나요?

▸  사건본인이 주거를 옮겨야 하나요? 임차료를 올려 주어야 하나요? 지금 임차료가 비싼 것 같은가요? 아니면 주거와 관련하여 불이익을 받을 가능성이 있나요?

▸ 사건본인이 주위의 사람들로부터 신체적으로 학대･방임･유기의 가능성이 있나요?

▸ 사건본인이 경제적으로(불리한 계약체결 등), 정서적으로 타인으로부터 불이익을 받을 위험이 있나요?

▸  사건본인이 일상생활(식사, 청소, 빨래 등등)을 스스로 수행하기가 어렵나요? 활동지원사를 이용 안하고 있나요? 현재 후견수요자의 일상생활상의 돌봄에 불충분한 점이 있나요?

▸ 사건본인을 돌보는 가족이 있는데, 그 가족도 장애가 있거나 고령이어서 보호에 불충분한 점이 있나요?

▸ 사건본인의 행동이 타인에게 위협이 되나요?

▸ 사건본인이 사회복지급여 또는 서비스를 신청하는데 어려움이 있나요?

▸ 사건본인이 사회복지 급여의 관리 또는 서비스의 이용에 어려움을 겪나요?

▸ 사건본인이 스스로 금전관리를 할 수 없나요? 은행을 이용하는 데 어려움이 있나요?

3. 후견 관련 의사결정 능력의 정도

(후견이 필요한 영역(건강, 거소, 주민등록등본 발급신청 등 공법상의 행위, 여가활동, 직장생활, 일상생활 관리 등의 영역. 시범사업 참가 신청양식서 참조)을 염두에 두고 작성하기 바람.

그 영역에 있어서 후견수요자의 의사결정능력의 정도를 판단하기 위한 것임. 부록의 의사결정능력 평가도구를 참조하기 바람. 가능한 한 쉬운 용어로 질문하기 바람.)

____ 1) 각 설명을 이해하는 능력

□ 없음 □ 변동적임(시간, 사안별로 있을 때도 없을 때도 있음)

□ 지원이 있어야 이해할 수 있음 □ 지원 없이 스스로 이해할 수 있음

____ 2)  대립되는 정보를 비교할 수 있는 능력(X라는 물건을 구입하는 것이 좋겠다는 것의 이유, 구입하지 않는 것이 좋겠다의 이유를 설명했을 때 일관된 판단을 하는지. 부록 참조)

□ 없음 □ 변동적임(시간, 사안별로 있을 때도 없을 때도 있음)

□ 지원이 있어야 비교할 수 있음 □ 지원 없이도 비교할 수 있음

____ 3) 자신이 내린 결정을 전달할 수 있는 능력

(위 1. 2.에서 변동적이거나 있다고 한 경우에만 답변하면 됨)

□ 문장화하여 전달할 수 있음 □ 단문으로 전달할 수 있음

□ 행동 또는 표정으로 전달할 수 있음 □ 상대방이 이해하기 어려움

Ⅳ	사건본인의 희망

<작성자> (위 Ⅱ, Ⅲ을 작성한 사회복지사가 작성)

성명：             (서명)                    생년월일/성별：

소속 및 직위(또는 본인과의 관계)：

주소：                                            (☎                      )

※  의사소통능력의 정도에 따라 다르겠지만 후견이라는 용어를 사용하지 않고, 쉬운 말로 본인의 의사를 확인하거나 본인의 감정이나 정서를 확인하는 것을 권장함. 의사확인인지 아니면 감정 또는 정서의 확인인지는 구분할 것

□ 사건본인의 희망여부를 확인할 수 있는 경우

1. 후견인에 대한 희망

1) 사건본인은 희망하는 후견인이 있나요?

_______ 예

_______ 아니요

2) 본인이 희망하는 후견인이 있다면 누구인가요?

_______________________

3) 본인이 희망하는 후견인과의 관계는?(매칭사업이 있었는지 여부 등)

_________________________________________________________________

2. 후견업무에 대한 희망

1) 본인은 후견인이 어떤 일을 도와 주었으면 하나요?

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※ 이 부분의 작성에는 다음을 참고해 주세요.
사건 본인이 필요로 하는 여러 가지 정보를 수집해서 전달하는 역할, 사건 본인이 필요로 하는 여러 가지 정보를 설명해 주는 역할, 사건 본인이 결정한 사항을 다른 사람에게 전달하는 역할, 사건 본인이 스스로 결정하기 어려울 때 나를 대신하여 의사결정을 하는 역할 등이 후견인이 할 일들입니다.

2) 후견인이 본인을 도와주거나 나를 대신하여 의사결정을 해 줄 수 있으면 하는 일(해당부분 체크)

______ 의료 관련 사항

______ 주거

______ 대인관계

______ 사회활동에 참여하는 일

______ 교육 관련 활동

______ 직업활동을 수행하는 일

______ 사회복지급여 및 서비스와 관련된 사무

______ 사회복지급여를 관리하거나 서비스 이용에 관한 사무

______ 기타(                                                  )

3) 후견인이 후견사무를 처리할 때 내가 특별히 희망하는 내용

_________________________________________________________________

※ 이 부분의 작성에서는 다음을 참고하세요.
가령 반드시 내게 먼저 내용을 설명해 줄 것, 월 몇 회 방문해 줄 것, 통장관리 등등이 사건 본인의 희망사항의 예일 수 있습니다.

3. 후견감독인에 대한 희망

1) 후견인의 활동을 지원하고, 필요하면 적절한 감독권한을 행사할 수 있는 감독인을 선임하도록 신청하고자 합니다. 괜찮을까요?

_________________________________________________________________

2) 후견감독인으로 누가 적당할까요?

_________________________________________________________________

□ 사건본인의 희망여부를 확인하기 어려운 경우

사유：

Ⅴ	사회조사보고서 작성 과정 진술서

(사회조사보고서 양식 I.5,6 및 II, III. IV를 작성한 사회복지사가 작성. 여기까지가 사회조사보고서의 핵심부분임)

성명：               (인/서명)        생년월일/성별：

주소：

연락처：

본인은 사회조사보고서를 작성하였을 때 다음 내용에 따라 하였음을 확인합니다.

□ 사건 본인의 현황, 활동능력 등을 판단할 때 참조한 의견

성명：

후견수요자와의 관계：

□ 사건 본인과의 면담

시간(연월일 및 면담 시간)：

장소：

분위기(공중이 왕래하는 공간, 상담실 등)：

□ 기타 특이사항： 수화통역사 활용 (      ) 글로 써서 대화한 경우 (         )

본인의 경력은 다음과 같습니다.

현직

년         월        일

Ⅵ	후견인 후보자 관련 정보

※ 이 부분은 후견인 후보자가 직접 작성해 주시면 됩니다.

1. 사건 본인

사건본인 성명		생년월일	. .
성별	□ 남 □ 여	주소

2. 후견인 후보자

후견인후보자 성명		생년월일	. . .
성별	□ 남 □ 여	연락처
주소
그 외 연락이 가능한 사람	관계： 연락처：

3. 경력 및 사건본인과의 관계 등

후견인으로서의 사무처리 능력이나 전문성, 사건본인과의 의사소통 능력등 확인가능한 내용, 일반적으로 학력, 경력, 전 직업, 자격증 등. 법원메뉴얼에서는 성명, 주소, 주민등록번호, 직업, 사건본인과과의 관계 기재 요구

4. 후견인관련 교육이수 내용

1) 교육이수 여부

1) 후견제도와 관련한 교육을 받은 적이 없음

2) 후견제도와 관련한 교육을 받은 적이 있음

3) 후견제도와 관련한 교육을 받은 적이 없으나 가까운 시일 내에 받을 계획임

2) 교육 이수 내용

▸교육시행기관：

▸교육이수 기간：

▸교육과정(총    시간)：                         (주요내용을 기술)

5. 후견인 결격사유 (민법 937조) 여부：□ 없음 □ 있음

1. 미성년자

2. 피성년후견인, 피한정후견인, 피특정후견인, 피임의후견인

3. 회생절차개시결정 또는 파산선고를 받은 자

4. 자격정지 이상의 형의 선고를 받고 그 형기(刑期) 중에 있는 사람

5. 법원에서 해임된 법정대리인

6. 법원에서 해임된 성년후견인, 한정후견인, 특정후견인, 임의후견인과 그 감독인

7. 행방이 불분명한 사람

8. 피후견인을 상대로 소송을 하였거나 하고 있는 자 또는 그 배우자와 직계혈족

6. 위 5. 에 기재된 것 이외에도 후견인 후보자는 사건 본인과 이해관계가 대립되는 일이 없음을 서약합니다.
예(         )    아니오 (         ), 잘 모름(        )

이해관계의 대립이 있을 가능성이 있다고 생각될 때는 어떤 것인지, 간단히 서술해 주세요.

7. 아래 내용 중 귀하에 관하여 사실과 일치하는 항목에 체크해 주세요.

1) 나는 성범죄 관련 전과(징역, 금고, 선고유예, 구류, 벌금, 몰수 등의 처벌을 받은 것)가 없습니다.

2) 나는 배임 및 횡령 등 재산과 관련한 범죄의 전과가 없습니다.

3) 나는 상해, 폭행, 유기, 학대, 감금, 협박 등과 관련하여 전과가 없습니다.

4) 나는 명예훼손, 신용 침해, 비밀누설 등과 관련하여 전과가 없습니다.

Ⅶ	총괄보고서

※ 사회조사보고서를 토대로 요점을 간단히 기술하는 형식으로 작성함.

<작성자> (사회조사보고서를 토대로 요점을 간단히 기술하는 형식으로 작성함. 발달장애인지원센터, 공공후견법인 등 ‘공공후견’ 관련 전문가가 작성)

성명：                                      생년월일/성별：

소속 및 직위(또는 본인과의 관계)：

작성일：     .     .

1. 본인의 인적 사항

성 명		생년월일/성별
주 소
등록기준지

2. 사건본인의 사무처리능력 부족 및 후원의 필요성

(기재하는 부분은 밑줄을 쳐주시고, 참고자료가 어떤 것인지 기재해 주세요)

1) 사건 본인의 상태

가. 장애 유형, 발견시기, 장애등급판정 사항：

나. 금치산자·한정치산자 선고를 받은 적이 있는지, 이미 후견인이 선임되어 있는지：

다. 사건본인의 생활 및 현황 일반(가족관계, 왕래, 부양여부, 주거형태, 동거여부 등 포함)：

라. 소득(사회복지지원포함), 기타 생활비 충당내용(가족의 부양 포함)：

마. 병원치료와 관련된 사항：

2) 사건 본인의 사무처리능력

가. 일상생활영역：

나. 인지능력：

다. 의사소통능력：

라. 사무처리능력(특히 계약체결능력, 재산관리능력, 의사결정능력)：

3) 사무 후원의 필요성

가. 사무후원 필요성의 원인 및 위험성(일상생활･활동범위에 관한 일반적인 내용)：

나.  일상생활, 복지서비스이용, 계약체결 등 사무처리 등의 후원의 범위(주된 후원이 필요한 부분)：

다. 공법상의 신청행위(복지지원의 신청, 주민등록관련 업무 등)의 기회：

라.  본인 관련 정보제공 신청행위(은행정보, 공과금정보, 의료정보 등 본인 관련 정보제공의 신청 등)의 기회：

3. 특정후견의 목표 및 후원할 사무 및 부여할 대리권

가. 특정후견의 목표
나. 후원할 사무
다. 대리권
라. 기간
마. 사건본인의 후견 희망 여부

4. (특정) 후견인 후보자에 관한 사항

1) 후견인 후보자에 관한 기본사항(성명, 주소, 주민등록번호, 직업) ：

가) 성명：

나) 주소：

다) 생년월일/성별：

라) 직업：

2) 후견인 후보자의 경력 등(경력, 시민공공후견인이 되고자 하는 동기, 시범사업참여 등)：

3) 후견인 후보자 양성 교육프로그램 참여여부：

4) 후견인 결격 사유 등：

5) 사건본인의 후견인 후보자에 대한 희망여부：

6) 사건 본인이 후견인 보수를 지불할 경제적 능력이 있는지 여부：

5. (특정) 후견감독인 선임 필요성과 후견감독계획

1) 후견감독인 후보자의 기본 사항：

2) 후견감독인 선임 필요성：

3) 후견감독인의 결격사유 및 이해관계：

4) 후견감독계획：

[서식 10호] 후견계획서

후견계획서

※ 사회조사보고서를 작성한 사회복지사 또는 공공후견법인 실무관리자가 작성하는 것이 적절함

작성일	년 월 일
작성자	성 명		사건본인과의 관계
	소속/직위		연락처

□ 사건 본인

성명：

생년월일/성별：

주소(주민등록등본상의 주소)：

□ 후견인 후보자

성명：

생년월일/성별：

주소：

□ 수임받고자 하는 후견사무의 내용(아래 부분은 예시임)

- 사무의 후원(의사결정의 지원) 및 대리

구분(필요한 영역에 체크) (위 II 3.에서 체크한 내용을 토대로 의사결정능력이 불완전하다면 지원이 필요하다고 볼 수 있음 )
건강에 관한 사항	□ 현재 병원을 다니는데 의사결정에 지원이 필요한지? □ 병원을 다녀야 하는데 의사결정에 지원이 필요한지?
	□ 입원이나 병원 치료 여부를 결정하는 데 의사결정지원이 필요한지? (입원수속, 퇴원수속, 수술 또는 치료에서의 동의 등)
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?
거소에 관한 사항	□ 거주하는 곳의 임대차계약을 해지하고 새로운 주거를 위해 임대차계약을 체결해야 하는 일에 의사결정지원이 필요한지? □ 임대차는 아니지만, 주거장소를 변경해야 하는데 의사결정지원이 필요한지?

구분(필요한 영역에 체크) (위 II 3.에서 체크한 내용을 토대로 의사결정능력이 불완전하다면 지원이 필요하다고 볼 수 있음)
거소에 관한 사항	□ 스스로 집 청소나 관리를 할 수 없기 때문에 활동지원사 계약의 체결 등을 통해 거소 관리가 필요한데, 이 사무처리를 위한 의사결정지원이 필요한지?
	□ 복지시설 및 요양시설 선택 및 관련 계약의 체결에서 의사결정지원이 필요한지?
	□ 기타 주거 관련 사무 처리에 의사결정지원이 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?
교육, 여가, 노동에 관한 사항	□ 각종 교육 및 여가활동(재활프로그램, 직업훈련프로그램, 자조모임 등)을 결정하는 데 의사결정지원이 필요한지?
	□ 직업활동의 수행(보호작업장에서의 근로, 기타 근로계약 등)에 관련하여 의사결정 지원이 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?
공법상의 행위에 대한 사항	□ 일반적 공법상의 행위(주민등록의 신청, 갱신, 주민등록등본발급 등)와 관련하여 의사결정지원이 필요한지? 주민등록등본 등을 왜 발급받아야 하는지를 잘 이해하지 못하기 때문에 이 부분의 의사결정을 지원해 줄 필요가 있음. 경우에 따라서는 대리신청을 할 필요가 있음.
	□ 사회복지수급 관련 행위(국민기초생활보장법 관련 신청, 장애연금 관련 신청, 기초노령연금 관련 신청, 기타 사회복지급여 및 서비스의 신청 등)에서 의사결정 지원이 필요한지? 사회복지급여의 의미, 어떻게 신청하는지 등을 잘 이해하지 못하기 때문에 관련된 정보수집과 신청에서의 의사결정을 지원하고 경우에 따라 대리할 필요가 있음.
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?

구분(필요한 영역에 체크) (위 II 3.에서 체크한 내용을 토대로 의사결정능력이 불완전하다면 지원이 필요하다고 볼 수 있음 )
일상생활에 관한 사항	□ 일상 생활비 관리를 잘 하지 못하기 때문에 의사결정지원이 필요한지? 생활비관리에서 의사결정지원이 필요함
	□ 일상 생활용품 및 서비스의 구매 결정을 잘하지 못하기 때문에 의사결정지원이 필요한지? 서비스구매에서 의사결정지원이 필요함
	□ 글을 읽을 줄 몰라서 공문서 등의 서신을 관리하지 못하므로 이 분야의 의사결정지원이 필요한지? 글을 잘 읽을 줄 모르기 때문에 공문서 관련 서신을 이해하는 데 의사결정지원이 필요함.
	□ 경제적, 신체적, 성적으로 학대, 피해를 입을 위험이 높아서 대인관계의 유지에 의사결정지원이 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?
기타 (위에서 열거한 것 이외에 본인을 위한 의사결정지원이나 대리가 필요하다고 생각되는 영역 또는 사항을 기술)

□ 의사결정을 지원 또는 대리할 때(후견사무의 수행)의 계획

□ 후견의 목표

□ 후견인이 후원할 사무

1) 일상생활용품 등의 구입

2) 사회복지서비스이용 계약의 체결

3) 보호작업장에서의 근로 계약에 관한 사항(근로계약은 대리체결이 안됨)

□ 후견인이 대리권한을 보유할 때 행사 방법 및 계획

1) 사건 본인 명의의 통장개설 및 관리행위

2) 사회복지급여 및 사회서비스 이용에 관한 대리권

3) 공공기관, 의료기관, 통장개설은행 등이 보유한 개인 관련 정보신청대리권

□ 후견인으로서의 적격성에 대한 확인서

- 후견인후보자는 후견제도에 관한 교육을 받은 적이 있는지?

- 후견인후보자는 다음 각 항목에 대해 확인함

① 성범죄 관련 전과(징역, 금고, 선고유예, 구류, 벌금, 몰수 등의 처벌을 받은 것)가 없음

② 배임 및 횡령 등 재산과 관련한 범죄의 전과가 없음

③ 상해, 폭행, 유기, 학대, 감금, 협박 등과 관련하여 전과가 없음

④ 명예훼손, 신용 침해, 비밀누설 등과 관련하여 전과가 없음

[서식 11호] 후견감독계획서

후견감독계획서

□  특정후견감독인이 되기를 희망하는 oo시는 ooo이 특정후견인으로 선임되고, oo시가 특정후견감독인으로 선임될 경우 다음과 같이 후견사무를 지원하고 감독하기로 계획하고 그 내용에 대해 합의함.

□ 특정후견감독인은 특정후견인에게 후견사무의 처리 시 참조할 수 있는 매뉴얼을 교부하기로 함.

□  특정후견인은 후견사무를 처리할 때 모르는 사항, 의문 나는 사항이 있으면 언제라도 연락해서 자문을 구할 수 있고, 특정후견감독인은 그 자문에 응해 적절한 지도를 해 주기로 함.

□  특정후견인은 특정후견감독인이 제공할 지침을 토대로 정기적으로 후견사무처리 결과보고서를 제출하도록 함.

□ 후견감독인은 후견사무에 소요되는 실비 변상을 위해 후견인에게 매월 소정의 실비변상금을 지급하기로 함.

□  특정후견감독인은 특정후견인에 대한 지원과 감독의 원활한 처리를 위해 후견법인을 정하여 특정후견인 교육을 위한 지원, 지도를 요청할 수 있음(후견법인은 감독권을 행사하지 않음).

□  특정후견인은 후견이 종료한 경우, 후견종료와 관련한 사무를 지체 없이 처리한 후, 그 결과를 특정후견감독인에게 보고하고, 아울러 피후견인의 개인 신상에 관한 서류 일체를 특정후견감독인에게 반환함.

□  후견업무 수행 중 취득한 피후견인에 대한 개인정보는 가정법원, 특정후견감독인, 특정후견감독인으로부터 후견 업무 지원의 권한을 위임받은 기관 이외에는 일체 제공하지 않고, 이를 그 밖의 사람에게 누설하였을 경우 처벌을 받더라도 이의가 없음을 약속함.

후견감독인 후보자                    (서명 또는 인)

후견인 후보자                    (서명 또는 인)

[서식 12호] 특정후견개시 심판 청구서

특정후견 등의 심판청구

청 구 인  ○○도 ○○시장(군수) ○○○

주소 (해당 지자체의 주소)

사건본인과의 관계 사건본인 주소지 관할 지방자지단체의 장

사건본인  ○○○

주민등록번호

주        소

등록기준지 (가족관계등록부상의 본적 소재지)

후견인후보자  ○○○

주민등록번호

주        소

전 화 번 호

청 구 취 지

가.  사건본인에 대하여 이 사건 심판이 확정된 날로부터 ○년 동안 별지1. 특정후견목록 기재 사무에 관하여 특정후견을 개시한다.

나.  가.항의 특정 사무를 후원하기 위하여 ○○○(주민등록번호：        , 주소：         )을 사건본인에 대한 특정후견인으로 선임한다.

다. 특정후견인 ○○○에게 별지1. 특정후견목록 기재 사항의 사무에 대한 대리권한을 부여한다.

라.  특정후견감독인으로 ○○시(군)(시장(군수)： ○○○, 주소：            )를 선임한다.
라는 심판을 구합니다.

청 구 원 인

1. 청구인의 지위

청구인은 사건본인 ○○○의 주소지를 관할하는 지방자치단체의 장입니다.

2. 사건본인의 사무처리능력 부족 및 후원의 필요성

1) 사건본인의 상태

가.  사건본인(만  세)은 미혼이며 가족이 없는 무연고자입니다. 사건본인은 현재 주민등록이 말소된 상태입니다(소명자료 1. 사건본인의 주민등록 말소자등본 참조).

나.  사건본인은 이전에 한정치산이나 금치산 선고, 성년, 한정, 특정 등의 후견심판을 받은 사실이 없습니다(이동이 불가능해서 사건본인의 후견등기사항부존재증명서를 발급받지 못했음).

다.  사건본인은 . . .경 자신의 자전거를 타고 가던 중 차량이 위 자전거와 추돌하는 교통사고가 발생하였고, 이로 인해 사건본인은 의식불명상태로 도로변에서 발견되었습니다(소명자료 1. 사건본인의 교통사고사실확인원 참조). 그 후 사건본인은 ○○도 ○○시 ○○동 소재 ○○대학교 ○○병원 응급실을 경유하여 외상성 두개내출혈 등으로 입원치료를 시작하였고 이 후    .   .   .경 ○○구 소재 ○○요양병원에 입원하여 의식수준은 준 혼수상태에서 현재까지 재활치료 중에 있습니다(소명자료 1. 사건본인의 교통사고 진단서 참조).

라.  사건본인은 의료기관에서 입원치료를 받아야 하는 중환자임에도 불구하고 법적 대리권한이 있는 자가 없는 관계로 ○○보험회사와 합의 등이 이루어지지 않은 상태여서 위 보험회사로부터 가지급보험금이   .  .  .부터 지급 중단되었고 사건본인은 1차 의료기관의 치료를 받지 못하게 됨에 따라 현재 요양재활병원에서 최소한의 보호 및 치료만을 받고 있는 상황입니다.

마.  위와 같은 사정으로 인해 보험금 지급 소송을 진행하고자  .  . . 경기도 법무법인 ○○에 소송 위임계약을 체결하고자 하였습니다(소명자료 1. 소송위임장 참조). 그런데 사건본인의 의식이 불명료하여 법무법인 ○○에서 사건본인을 위해 ○○ 보험회사와 소송을 수행해야 할지, 아니면 합의를 해야 할지를 미루고 있는 상태입니다.

바.  사건본인은 위 재활병원 내에서만 생활하고 있고 타인의 도움이 있어야 보행이 가능하며, 혼자 식사가 힘들어 튜브를 통해 필요한 영양분을 공급받고 있습니다. 착탈의나 용변 등도 간병인의 보조를 통해 수행하고 있습니다. 그러나 2년 3개월 간의 오랜 병원생활로 인해 몸이 쇠약합니다(소명자료 2. 사회조사보고서 사건본인의 활동능력에 대한 의견 참조).

사.  사건본인은 위 ○○요양병원에 입원해 있으면서, 안정제, 수면유도제, 대변약, 가래삭히는 약을 복용 중입니다(소명자료 2. 사회조사보고서 사건본인의 활동능력에 대한 의견 참조).

2) 사건본인의 사무처리능력 정도

가. 일상생활 영역

사건본인은 이닦기, 목욕하기, 옷입기/벗기, 용모손질, 용변보기 등 대부분의 일상생활영역을 스스로 수행하기 어려워 주변 사람들의 도움을 받아 일상생활을 하고 있습니다. 또한 타인의 도움이 있어야

보행이 가능하며, 혼자 식사가 힘들어 튜브를 통해 필요한 영양분을 공급받고 있습니다. 착탈의나 용변 등도 간병인의 보조를 통해 수행하고 있습니다(소명자료 2. 사회조사보고서 사건본인의 활동능력에 대한 의견 참조).

나. 인지능력

사건본인은 읽기 및 부분적인 쓰기가 가능합니다. 사건본인의 월급을 대답할 수 있는 정도의 수 개념이 있고, 직장에서 일한 기간을 말할 수 있는 날짜의 개념이 있으며, 집 위치를 기억하여 말할 수 있습니다. 일상생활에서 기본적인 타인이 지시 이해하고 반응할 수 있습니다(소명자료 2. 사회조사보고서 사건본인의 활동능력에 대한 의견 참조).

다. 의사소통능력

사건본인은 기관절개수술로 인해 자신의 의사를 소리 내어 표현하는 것에 어려움이 있지만 불명료한 단어로 표현이 가능하고 타인과 글을 써서 소통하면 대부분의 의사소통이 가능합니다. 그러나 사건본인이 위 교통사고로 인한 외상성 두개내출혈의 후유증으로 인해 진술의 진위여부가 불분명한 경우가 많고 과거의 일을 잘 기억하지 못합니다(소명자료 2. 사회조사보고서 사건본인의 활동능력에 대한 의견 참조).

라. 사무처리능력

사건본인의 위와 같은 상태를 종합하면, 사건본인은 소송 또는 합의를 통해 보험금을 지급받는 일, 재산을 관리하는 일, 자신을 위한 의료서비스 계약을 체결 하는 일, 자신에게 맞는 의료기관 또는 요양시설을 이용하기 위한 계약을 체결하는 일 등을 스스로 수행하기에는 매우 어려워 보입니다.

3) 사무후원의 필요성

가. 사무후원 필요성의 원인 및 위험성

사건본인은 위 교통사고로 인한 외상성 두개내출혈의 후유증으로 인해 현재 재활병원에 입원해 있습니다. 사건본인은 현재 자신의 병원비를 지급하지 못하고 있고 보험회사를 상대로 보험금지급소송을 수행하거나 합의를 진행할 능력이 부족합니다. 그 결과 자신의 병원비를 지급하지 못하고 있으며 자신에게 필요한 의료서비스 계약 및 요양시설이용계약 등도 체결하지 못하고 있습니다. 이러한 사건본인을 방치할 경우 건강에 중대한 영향을 미칠 수도 있을 것입니다.

나. 사무 후원이 필요한 주된 부분： 보험금지급 소송과 관련된 사무

보험회사를 상대로 한 보험금지급소송 또는 합의를 위한 사무처리를 후원할 필요가 있습니다. 법무법인 ○○이 사건본인을 위해 민사소송을 진행하거나 사건본인을 위한 합의를 함에 있어 후견인이 사건본인을 위한 사무처리를 지원할 필요가 있습니다.

다. 의료비지급, 요양비지급 사무

후견인이 선임되어 위 보험금지급이 이루어지기까지 사건본인을 위한 의료비지급, 요양비지급을 위해 가지급 중단상태가 풀려서 보험금이 지급되도록 처리하는 것이 필요합니다. 또한 사건본인에게 적절한 의료서비스가 제공되게 하고, 적절한 요양시설을 선택하는 사무 등의 후원이 필요합니다.

라. 통장개설 및 관리 사무

사건본인을 위해 은행 통장을 개설하고 관리하는 사무를 지원할 필요가 있습니다. 장차 손해배상을 받은 후 재산을 관리하는 등의 사무를 후원하는 것이 필요합니다.

마. 사회복지급여 및 사회복지서비스의 신청, 기타 공법상의 신청과 관련된 사무

사건본인에게 도움이 될 수 있는 사회복지서비스가 있는지를 확인하여 신청하는 사무를 포함하여 공법상의 신청행위를 지원할 필요도 있습니다.

바. 사건본인의 의료서비스 관련된 사무

사건본인이 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 의료서비스사무와 관련된 일도 후원할 필요가 있습니다. 사건본인의 최선의 이익을 위해 질병 관련 정보를 확보해서 무엇이 사건본인의 최선의 이익인지를 도와주는 것이 필요합니다.

3. 특정후견의 목표 및 후원할 사무 및 부여할 대리권

1) 후견의 목표

사건본인은 위 교통사고 발생 후 ○년 넘게 병원에서 생활하고 있습니다. 위 사고로 인한 보험금을 지급받지 못하고 있으며 보험사와의 소송 또는 합의를 통해 이를 지급받아야 하는 상황입니다. 그러나 의사결정능력이 현저히 쇠퇴하여 위 절차를 진행하지 못한 관계로 사건본인은 위 교통사고로 인한 후유증으로 치료가 필요하나 적절한 의료서비스를 제공받지 못하고 있을 뿐만 아니라 현재 생활하고 있는 병원의 병원비를 지급하는 것조차 어려운 상태입니다. 그러므로 후견인은 위 교통사고 피해구제를 위한 절차가 원활히 이루어져 사건본인이 보험금을 지급받을 수 있도록 하고, 사건본인의 재산관리를 통해 병원비를 지급하고 사건본인이 보다 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 하여 최종적으로는 사건본인이 치료를 마치고 사회에 다시 복귀하여 살아갈 수 있도록 하는 것이 후견의 목표입니다.

2) 후원할 사무의 범위

위에서 언급한 목표를 달성하기 위해서는 ① 보험금지급을 위한 사무, ② 사회복지서비스 이용 관련 사무, ③ 통장개설 및 관리 사무의 후원,  ④ 의료서비스 사무 후원이 필요합니다.

3) 대리권의 범위

가. 보험회사와의 합의 또는 소송 수행을 선택할 권한의 행사
법무법인 00에서는 사건본인을 위한 후견인이 없어서 합의를 할지 소송을 할지를 선택하지 못하고 있습니다. 후견인이 법무법인의 의견을 충분히 들은 후 어떤 것이 사건 본인을 위한 최선의 선택인지를 판단하는 선택권을 행사할 권한을 가질 필요가 있습니다.

나. 사건 본인 명의의 통장 개설, 관리 및 처분(해지 포함)에 관한 대리권
사건본인이 명의로 들어오는 보험금을 은행에 정기예금 등으로 예치하고, 일부는 사건본인을 위한 의료비 등으로 지출될 수 있게 처리하는 사무의 수행이 필요한데, 이를 위해 후견인에게 사건 본인 명의의 통장개설, 관리 및 처분(해지 포함)에 관한 대리권이 필요합니다.

다. 사회복지서비스 이용 신청에 관한 대리권
사건본인에게 필요한 사회복지서비스를 신청하기 위해 대리권이 필요합니다.

라. 의료기관, 은행 등 금융기관 등에 대한 사건 본인의 개인 정보제공 신청권한
사건본인을 위해 최선의 이익이 되는 치료가 무엇인지를 도움을 주는 것이 필요할 수 있을 것입니다. 이를 위해서는 후견인이 사건본인의 의료정보를 열람 및 증명서 신청을 위한 대리권이 필요합니다.

이를 토대로 의료기관과 사건본인의 최선의 이익을 위해 상담할 수도 있을 것입니다. 또한 사건본인을 위한 통장개설 등을 위해서는 은행 등 금융기관에 대해 사건본인의 개인정보를 열람 또는 발급을 신청할 수 있는 대리권한도 필요합니다.

마. 공법상의 신청행위
위에서 언급한 각종의 사무를 처리하기 위해 공법상의 신청 등을 해야 할 일이 적지 않을 것입니다. 이를 위한 대리권을 후견인에게 수여하는 것이 필요합니다.

바. 소결론
이상의 내용에 비추어 다음과 같은 특정후견이 필요합니다.

특정후견의 기간	2년
특정후견사무	보험금지급소송 또는 합의를 위한 사무의 후원
	재산관리 사무
	통장개설 및 관리 사무의 후원
	의료서비스사무 후원
	사회복지 서비스 이용 관련 사무
특정후견의 대리권의 범위	보험금지급소송 또는 보험회사와의 합의 간에 선택할 권한의 대리권
	사건본인 명의의 통장개설 관리 및 처분(해지를 포함)에 대한 대리권한
	사회복지서비스 등의 이용계약 및 신청행위
	기타 공법상의 신청행위에 대한 대리권

4) 사건본인은 특정후견인이 선임되어 위와 같은 사무에 대하여 후원 받기를 희망하고 있습니다.

4. 특정후견인 후보자에 관한 사항

1) 후견인 후보자의 기본사항
성명：○○○
주소：
주민등록번호：
직업：
사건본인과의 관계：이해관계 없는 제3자 (시민공공후견인)

2) 후견인 후보자의 경력 등
후견인 후보자는 ○○○○년부터 현재까지 ○○협회에서 장애인을 위한 활동을 해왔고 현재 ○○시 지부장으로 활동 중에 있습니다. 사회복지사 ○급 자격을 취득하였으며 ○○시 ○○○ 센터장, ○○○센터장으로도 활동하고 있는 전문가로 장애인에 대한 이해가 깊습니다(소명자료 3. 후견인 후보자의 이력서 참조). 향후 후견인사무를 수행하더라도 보수를 지급받지 않고 봉사할 의향이 있습니다(소명자료 3. 후견인 직무인수의향서 참조).

3) 후견인양성교육 참여
후견인 후보자는 ○○○협회 소속 ○○협회에서 시행하는 후견인양성교육프로그램을 2013. 11. 16. 이수하였습니다(소명자료 3. 후견인 후보자의 후견인양성교육 수료증 참조).

4) 후견인 후보자는 민법 937 소정의 결격사유나 사건본인과의 대립되는 이해관계가 없으며, 후견인의 사무수행에 적합하지 않은 범죄(성범죄, 배임･횡령 등 재산관련 범죄, 상해, 폭행, 유기, 학대, 감금, 협박, 명예훼손, 신용침해, 비밀누설 등)와 관련된 전과가 없습니다(소명자료 3. 후견인 후보자의 범죄경력조회 회보서 참조).

5) 사건본인은 후견인 후보자가 후견인이 되어 자신을 도와줄 것을 희망하고 있습니다.

6) 사건본인은 후견인에 대한 보수나 사무비용을 부담할 경제적인 능력이 없습니다. 후견인후보자로 추천된 ○○○은 보수 없이 사건본인을 위해 후견인으로 활동하기를 희망하고 있습니다(소명자료 3. 후견인 직무인수의향서 참조).

5. 특정후견감독인 선임 필요성과 후견감독계획

1) 후견감독인 후보자의 기본 사항 ：

주소 ：

2) 후견감독인 선임 필요성：특정후견인 후보자 ○○○은 보수를 받지 않고 자원봉사의 차원에서 후견서비스를 제공하고자 합니다. 후견인 후보자인 ○○○은 자원봉사로서 수행하는 그의 활동의 안전성과 신뢰성을 드높이기 위해서는 안전장치가 필요할 것입니다. 혹시라도 후견인 후보자인 ○○○이 후견인으로 적절하지 않게 사무처리를 하게 되면 이 사실을 즉시 가정법원에 알려 후견인을 변경하도록 하는 안전장치가 그것입니다. 아직 후견을 전문으로 하는 법인이 없을 뿐 아니라, 더구나 후견에 관한 전문성과 경험을 갖춘 전문가가 없는 상황에서는 ○○시가 이런 역할을 일정기간 수행하는 것이 불가피할 것입니다. 이런 이유 때문에 ○○시가 법적인 후견감독인으로 선임되어, 후견인의 활동을 효과적으로 지원하고 지도할 수 있기를 바랍니다.

3) ○○시는 민법 937 소정의 결격사유나 사건본인과의 대립되는 이해관계가 없습니다.

4) ○○시가 후견감독인으로 선임되면 후견인이 그 활동을 제대로 수행하지 못하거나 사건 본인의 자기결정권을 부당하게 침해하거나 사건본인을 소홀히 대하는 일이 없도록 충실한 계획을 세워 잘 지원하도록 할 것입니다. 또한 무보수의 자원봉사로 활동할 후견인이 후견사무수행에 소요될 실경비를 지원하면서, 정기보고서를 받는 등 피후견인의 이익에 부합되는 후견업무를 수행할 수 있도록 지원을 아끼지 않을 것입니다(소명자료 2. 사회조사보고서 8 총괄보고서 후견감독관련사항 참조).

위와 같은 사정을 종합하면 사건본인에 대한 사무를 후원하고, 필요한 대리권의 행사하기에 적정한 특정후견인으로 후보자를 선임하는 것이 적절합니다.

6. 결  론

위와 같은 이유로 청구인은 사건본인에 대하여 이 사건 심판이 확정된 날로부터 2년 동안 청구취지 기재 사무에 관하여 특정후견을 개시하고, ○○○을 특정후견인으로 하여금 사무의 후원 및 대리권을 부여하며, ○○시를 특정후견감독인으로 선임한다는 심판을 청구합니다.

소 명 자 료

1. 사건본인에 관한 서류(기본증명서, 가족관계증명서, 주민등록말소자등본, 교통사고사실확인원, 교통사고 진단서, 소송위임장)

2. 사건본인에 관한 사회조사보고서 (사건본인의 일반현황, 사건본인의 활동능력에 대한 의견, 복지수요 및 의사결정지원 또는 대리가 필요한 영역, 사건본인의 희망, 작성과정 진술서, 후견인 후보자 관련 정보, 총괄보고서)

3. 후견인 후보자에 관한 서류 (기본증명서, 가족관계증명서, 주민등록등본, 후견계획서, 이력서, 후견인 직무인수의향서, 범죄경력조회 회보서, 후견등기사항부존재증명서, 후견인양성교육 수료증)

4. 후견감독인 후보자의 후견감독계획서

첨 부 서 류

1. 위 각 소명자료

2. 사전현황설명서

3. 재산목록

4. 심판대리허가신청서

5. 인지(5,000원)

6. 송달료납부 증명

20○○.     .     .

청구인  ○○도 ○○시장 ○○○ (인)

○○가정법원 귀중

[별지 1] 특정후견 후견목록

1. 특정후견에 관한 사항

특정후견의 기간	2년
특정후견사무	보험금지급소송 또는 합의를 위한 사무의 후원
	재산관리 사무
	통장개설 및 관리 사무의 후원
	의료서비스사무 후원
	사회복지 서비스 이용 관련 사무
특정후견의 대리권의 범위	보험금지급소송 또는 보험회사와의 합의 간에 선택할 권한의 대리권
	사건본인 명의의 통장개설 관리 및 처분(해지를 포함)에 대한 대리권한
	사회복지서비스 등의 이용계약 및 신청행위
	기타 공법상의 신청행위에 대한 대리권

[서식 13호] 사전 현황 설명서

사전 현황 설명서

1. 사건본인에 관한 사항
가. 현재 한정치산자 또는 금치산자인지	□ 예 □ 아니오
나. (성년･한정･특정･임의) 후견을 받고 있는지	□ 예 □ 아니오
다. 현재의 심신 상태 및 치료 상황
라. 현 거주지 및 현재 누구와 동거하고 있는지
마. 재산상황(목록으로 작성하여 별지로 첨부 가능)
바. 의견진술을 위하여 법원 출석이 가능한 지 여부
사. 치료받은 병원 이름 및 치료 받은 기간
2. 특정후견을 청구하게 된 동기와 목적(구체적으로 기재)
3. 이 사건 청구에 관한 사건본인의 선순위 상속인들의 의견
가. 선순위 상속인들 명단
나. 동의자(동의서 첨부)
다. 부동의자

[서식 14호] 재산목록

재 산 목 록

▣ 재산내역(사회조사보고서 자산 항목을 참조하여 기술함. 기초생활수급자인 경우 그 사실을 기재한 후 특별한 주의를 기울여야 할 재산이 없다고 기재하면 됨)

1. 부동산(등기사항전부증명서 첨부)

2. 예금

3. 보험

4. 주식, 펀드

5. 자동차

6. 현금, 귀금속

7. 채권

8. 기타 자산

9. 채무

10. 순재산 합계

▣ 소득 및 지출 내역

1. 소득목록

가. 급여

나. 임대료 수익

다. 이자수입

라. 사회보장수급액

마. 기타

2. 지출목록

가. 정기적 지출

나. 비정기적 지출

3. 순소득액

[서식 15호] 심판절차 대리허가신청 및 위임장

심판절차 대리허가신청 및 위임장

사건번호   2022후개                         (담당재판부：제    단독)

심판청구서 접수후 사건번호 및 사건배당 완료된 후 사건번호 등 표시하여 접수

청 구 인 〇〇〇시장 〇〇〇

사건본인	〇〇〇

위 사건에 관하여 아래와 같이 가사비송심판절차 대리허가신청 및 위임을 합니다
(가사소송법 제34조, 비송사건절차법 제6조 제1항).

1. 대리허가신청

대리할 사람의 이름     〇〇〇(지방자치단체 사회복지담당공무원)

주  소

연락처

[팩스번호：(   )  □     이메일 주소：               ]

2. 대리허가를 신청하는 이유

위 〇〇〇은 〇〇〇시에서 성년후견 관련 업무를 담당하는 실무책임자입니다.

[첨부서류]  사회복지담당공무원 신분을 증명하는 증명서 1부

3. 위임할 사항

가. 일체의 소송 행위

나. 청구의 취하

다. 항고의 제기 또는 취하

라. 기타(특정사항 기재요)

20〇〇.  .  .

신청인 및 위임인 이름： 청구인  〇〇시장 〇〇〇        (날인 또는 서명)

〇〇가정법원(또는 〇〇지방법원/〇〇지방법원 〇〇지원)                    귀중

[유의사항] 1. 사건번호와 담당재판부는 법원으로부터 수령한 소송서류 등으로 확인하여 정확하게 기재하기 바랍니다.

2. 소송대리할 사람의 연락처에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호를 기재하고, 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하기 바랍니다.

3. 양식 하단의 이름란에 원고의 경우에는 ‘원’에, 피고의 경우에는 ‘(피)’에 〇표를 하기 바랍니다.

[서식 15-1호] 소송위임장

※  지자체장이 발달장애인지원센터 소속변호사에게 심판청구를 위임하기 위한 서류로 담당변호사와 협의하여 소송위임장 서류 준비

소송위임장
사건	특정후견 심판 사건
당사자	신청인		OOO (지방자치단체의 장)
	사건본인
위 사건에 관하여 다음 표시 수임인을 신청인으로 소송대리인으로 선임하고 다음 표시 권한을 수여합니다.
수임인		변호사 OOO 주소: (해당 발달장애인지원센터 주소 입력) 전화: 팩스:
수권 사항		모든 소송행위 및 조정 1. 소의 취하 1. 복대리인의 선임 1. 목적물의 수령 1. 항고의 제기 또는 그 취하에 관한 권한 1. 소송비용확정 신청 및 이에 대한 응소 1. 보전처분신청 및 보전처분신청을 기각하는 결정에 대한 항고 및 항고 취하 1. 사전처분결정에 대한 이의 등 취소신청 및 이에 대한 응소 1. 권리행사최고신청
20〇〇년 월 일 위임인: OOO (지방자치단체의 장) OOO특별시 OOO구청장 (인) 주소: OOO 가정법원 귀중

[서식 16호] 후견심판절차 보조인 출석허가신청서

후견심판절차 보조인 출석허가신청서

사건번호　2022후개            　　　　　(담당재판부：제    단독)        청 구 인    〇〇시장

심판청구서 접수후 사건번호 및 사건배당 완료된 후 사건번호 등 표시하여 접수

사건본인  〇〇〇

위 사건에 관하여 아래와 같이 사건본인을 위한 보조인 출석허가를 신청합니다(가사소송법 제7조).

1. 보조인출석허가신청

보조인으로 출석할 사람의 이  름  〇〇〇(〇〇장애인복지관 사회복지사 또는 교육기관 관리자)

주  소

연락처

[팩스번호：(   )  □       이메일 주소：               ]

위 사람은 사건본인의 의사소통을 지원하기 위해 보조인으로 출석하기를 희망하오니 허락하여 주시기
바랍니다.

2. 보조인으로 출석하여 조력할 사항

가. 사건 본인에게 심판 절차의 설명

나. 사건 본인의 의사 또는 희망의 전달

다. 가정법원의 질문 사항의 전달, 본인의 답변의 전달

라. 기타(특정사항 기재요)

3. 보조인출석허가 신청 사유

사건본인은 정신적 제약으로 인하여 의사소통에 어려움이 있으므로, 심리기일에 출석하여 원활한 의사소통을 하기 위하여 보조인의 도움이 필요함.

20〇〇 .  .  .

보조인 출석희망자   〇〇〇　          (날인 또는 서명)

〇〇 가정법원(또는 〇〇지방법원/〇〇지방법원 〇〇지원)            제　 단독　　　귀중

[서식 17호] 후견심판절차구조신청서

후견심판절차구조신청서		수입인지 원 송달료 회분

구조대상사건：         후개        특정후견개시 등의 심판

신청인         〇〇〇 시장 〇〇〇

주소：〇〇〇시

전화, 휴대폰, 팩스번호 ：

사건본인       〇〇〇

주소：

신청인은 위 사건에 관하여 아래와 같은 사유로 소송구조를 신청합니다.

1. 구조를 신청하는 범위(아래 표시부분은 예시임)

□ 인지대    [ □ 심판청구서  □ 항고장  □ 기타(          ) ]

□ 변호사비용

□ 기타 (   정신감정 감정료                               )

■ 위 각 사항 등을 포함한 소송비용 전부

2. 구조가 필요한 사유

가. 사건 내용：별첨 기재와 같다(심판청구서사본의 첨부로 갈음 가능).

나. 사건 본인의 자력：

■ ｢국민기초생활보장법｣에 따른 수급자(수급자 증명서)

□ ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자(한부모가족증명서)

□  ｢기초노령연급법｣에 따른 수급자(기초노령연금수급자 증명서 또는 기초노령연금 지급내역이 나오는 거래은행통장 사본)

□ 위 대상자 외의 자：재산관계진술서 및 그 밖의 소명자료 첨부

다. 사건 본인 가족의 자력

가족이 수급자 등에 해당하는 경우에만 첨가하고, 그렇지 않을 경우 기재할 필요 없음.

□ ｢국민기초생활보장법｣에 따른 수급자(수급자 증명서)

□ ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자(한부모가족증명서)

□  ｢기초노령연급법｣에 따른 수급자(기초노령연금수급자 증명서 또는 기초노령연금 지급내역이 나오는 거래은행통장 사본)

소송진행 중이나 완결 후에 사건 본인의 직업이나 재산에 중대한 변동이 생긴 때, 법원에 즉시 그 내용을 신고하겠습니다.

.      .      .

신청인 〇〇시장           (서명 또는 날인)

〇〇〇가정법원 귀중

소송구조 재산관계진술서

사건 본인	이 름	〇〇〇	주민등록번호			-
	직 업	무직	주 소
가족관계	이 름	사건본인과의 관계	나 이	직 업	월수입		동거여부
	〇〇〇	본인	〇〇〇	무
사건본인의 월 수 입	금 액
	내 역	기초생활수급비( 만원), 장애연금 만원, 장애수당 3만원
사건본인의 주 거	형 태	아파트, 단독주택, 다가구주택, 연립주택, 다세대주택 기타( 영구임대 )
	소유관계	신청인 또는 가족 소유(소유자：- ) 임대차( 월세：보증금 원, 원) 기타( )
사건본인과 가족들이 보유한 재산내역	부동산	확인 곤란
	예 금	확인 곤란
	자동차	확인 곤란
	연 금	확인 곤란
	기 타

이상의 기재사항이 모두 사실과 다름이 없음을 확약하며 만일 다른 사실이 밝혀지는 때에는 구조결정이 취소되더라도 이의가 없습니다.

20〇〇.   .    .

신청인  〇〇〇시장          (서명 또는 날인)

〇〇 가정법원   귀중

[서식 18호] 임시후견인 선임 사전처분 신청서

임시후견인 선임 사전처분 신청서

청 구 인  〇〇〇도 〇〇〇시장 〇〇〇

주소

사건본인과의 관계 사건본인 주소지 관할 지방자치단체의 장

사건본인  〇〇〇

주민등록번호

주소

등록기준지

청  구  취  지

〇〇가정법원 2022후개         호 특정후견 등의 심판청구 사건이  확정될 때까지 사건본인의 임시후견인으로 〇〇〇(주민등록번호：              , 주소：                   )을 선임한다.

라는 결정을 구합니다.

청  구  원  인

1. 신청인은 사건본인에 대하여 20〇〇.   .   . 이 법원            호로 특정후견등 심판청구를 하였습니다.

2. 특정후견 등 심판청구의 개요

1) 의사결정능력의 장애
사건본인은 지적장애로 인해 2006. 06. 05. 지적장애 2급 판정을 받은 장애인입니다(참고자료 4. 사건본인의 장애인증명서 참조). 2010. . . 〇〇〇도 〇〇시 〇〇동 소재 〇〇병원 소속 정신과의사 〇〇〇에게서 받은 장애진단서에 따르면 추정인은 지능지수 48 수준으로 지적장애 2급에 해당됩니다(참고자료 5. 사건본인의 장애진단서 참조).

2) 의사소통 및 의사결정능력의 정도
사건 본인은 의사소통은 가능하지만, 복잡한 의사결정을 할만한 능력이 부족합니다. 사건 본인 스스로 결정할 수 있는 영역의 사무에서도, 다른 지적장애인과 마찬가지로, 주위의 영향력 행사에 의해 의사결정에

쉽게 영향을 받아 내린 결정을 번복하기도 합니다. 이로 인해 특히 2016느단호로 신청한 특정후견 등 심판청구사건을 통해 후견인을 선임해서 해결하고자 하는 바의, 재산적, 정신적 피해에 대한 구제와 피해보상을 스스로 수행하기 어려울 뿐 아니라, 사건본인의 의사에 반하는 강제주거 이전의 위험으로부터 스스로를 지켜내기도 어렵습니다.

3) 사건본인의 사무처리를 지원해 줄 적절한 사람의 부재
사건본인은 지적 장애인으로 〇〇〇에서 생활하였습니다. 사건본인에게는 현재 요양시설에서 거주 중인 고령의 어머니 〇〇〇이 있습니다. (참고자료 6. 사회조사보고서 1 사건본인의 일반현황 참조).

4) 특정후견개시 등의 개요
위 사건본인을 위하여 다음과 같은 내용의 특정후견 등의 심판을 청구하였습니다.

특정후견의 기간	〇 년
특정후견사무	형사절차 진행 사무
	재산적･정신적 피해에 대한 민사적 구제 사무
	주거 및 임시주거를 결정하는 사무
	의료서비스사무
	사회복지 서비스 이용 관련 사무
	주거환경개선 사무
특정후견의 대리권의 범위	형사합의 및 민사손해배상, 기타 민사적 예방조치 등의 사무처리를 지원할 변호사 선임계약체결의 대리권
	사건본인의 재산 피해상황 입증을 위한 금융정보 조회 대리권
	통장개설 및 통장관리
	임시주거의 이용계약 체결 및 해지 대리권
	사회복지서비스 등의 이용계약 체결 대리권
	주거환경 개선을 위한 계약 체결 대리권
	가사도우미 서비스 계약 체결 대리권
	기타 공법상의 신청행위에 대한 대리권 (사건본인의 주민등록등본, 기본증명서 등 공공기관이 보유한 개인의 정보와 관련된 증명서 발급을 위한 신청행위)

3. 사전처분의 필요성

1) 주거의 불안정성
사건본인은 〇〇시 소재 〇〇재활원시설로 강제 입소되어 생활하다가 위 강제이주 사실이 언론에 알려지면서 같은 해 10. 24. 집으로 귀가하였습니다. 그러나 집에서 생활하는 동안 사실상 집 안에서 감금된 생활을 하다가 다시 같은 해 11. 8. 00시 〇〇〇소재 〇〇〇의 임시 거주시설로 다시 입소되어 같은 달 21. 까지 생활하였고 현재 다시 현재의 거주지로 주거를 옮겨 생활하고 있습니다 (참고자료 6. 사회조사보고서 1 사건본인의 일반현황 참조).
사건본인은 집으로 복귀하여 다른 곳으로 이동하지 않고 안정적으로 생활하기를 희망하고 있습니다. 그럼에도 불구하고 먼 친척인 〇〇〇의 동의만 있다면 언제든지 시설에 재입소되거나 이주의 위험이 있고, 위 〇〇〇은 사건본인이 시설에 입소하기를 원하고 있습니다. 즉 사건본인의 주거는 매우 불안정한 상태입니다.

2) 사전처분의 필요성
사건본인의 시설재입소를 막고, 안정적 주거생활을 확보하는 것이 가장 급한 일이며, 이를 위해서라도 시급히 사건본인을 위해 가해자를 대상으로 한 형사법적 조치의 진행을 촉진시키는 것 뿐 아니라, 민사법적 조치를 진행하는 것이 필요하다고 판단됩니다. 따라서 이런 목적을 하루라도 빨리 달성하기 위해서는 특정후견인으로 추천한 〇〇〇으로 하여금 특정후견개시 신청에 대한 심판이 효력을 발생하기까지 임시로 후견인이 필요합니다.

4. 임시후견이 필요한 사항
사건본인의 재산적, 정신적 피해 구제절차를 신속히 마무리하기 위해서는 후견인이 사건본인을 위해 형사절차진행관련사항 및 민사적 구제 등에 관한 제반 사무를 지원해주어야 합니다. 이에 따라 후견인에게 형사합의 및 민사손해배상, 기타 민사적 예방조치 등의 사무처리를 지원할 변호사 선임계약체결의 대리권한이 필요합니다.
구제절차가 마무리되기 전까지 사건본인을 위해 안전한 임시주거를 결정하는 사무에 대한 후견인의 지원이 필요하고, 임시주거의 계약연장 및 퇴소 시 필요한 절차에 대리권이 필요합니다.

가. 지원사무

	내 용
지원사무	형사절차 진행관련 사항, 재산적･정신적 피해에 대한 민사적 구제 사무, 주거 및 임시주거를 결정하는 사무

나. 대리권의 범위

	내 용
대리권	형사합의 및 민사손해배상, 기타 민사적 예방조치 등의 사무처리를 지원할 변호사 선임계약체결의 대리권한, 임시주거의 이용계약 체결 및 해지 대리권

5. 이에 임시후견인의 선임을 구하는 사전처분을 신청합니다.

6. 임시후견인으로는 〇〇〇을 추천합니다.

임시후견인 후보자	성명	〇 〇 〇
	주소
	주민등록번호
	직업
	사건본인과의 관계	이해관계 없는 장애인복지관 사회복지사 (시민공공후견인)

첨 부 서 류

1. 가족관계증명서 및 기본증명서(신청인, 사건본인, 후견인후보자)  각 1통

2. 주민등록등본(사건본인)  각 1통

3.  사건본인 및 후견인후보자의 후견등기사항증명서(말소 및 폐쇄사항 포함),
후견등기사항부존재증명서  1통

(후견등기사항이 없는 경우에는 후견등기사항부존재증명서만 제출하면 됩니다)

4. 장애인증명서  1통

5. 장애진단서  1통

6. 사회조사보고서 1 사건본인의 일반현황  1통

7. 상담기록부  1통

8. 진술서  1통

9. 추가가지원 요청서  1통

10. 수급자증명서  1통

11. 장애인연금확인서  1통

20〇〇.    .    .

위 신청인 〇〇도 〇〇군수 〇〇〇 (인)

○○지방법원 ○○지원 귀중

[서식 19호] 후견 임무 인수 체크리스트

피후견인 성명：

피후견인 주소：

가정법원으로부터 후견개시 결정을 통보받음으로써 임무가 개시
심판이 확정된 날짜： 가정법원명칭：
사건번호： 후견감독인(연락처)：
후견인의 직무-신상 연관 재산 관리. 예 ( ) 아니오 ( )
▢ 재산관련 개인정보 열람 및 증명서 발급신청
▢ 제3자에 대한 손해배상청구, 대금반환청구 등
▢ 은행계좌에 관한 개설권한, 관리권한	▢ 은행계좌에 대한 처분권한(가령 해지)
▢ 복지급여의 신청 ▢ 복지급여의 관리
▢ 기타
후견인의 직무범위- 신상 보호 예 ( ) 아니오 ( )
▢ 병원 치료 관련
▢ 그동안 어떤 치료를 받았는지 조사 관련 의료기록 열람 및 증명서 발급신청권 ∙ (필요한 부분) ∙ ∙
▢ 어떤 치료를 더 받아야 할지를 조사 ∙ ∙
후견인의 직무범위-신상보호 중 거주관련 예 ( ) 아니오( )
▢ 시설에 입소해야 할 필요가 있는지? 예 ( ) 아니오 ( )
▢ 임대차계약을 체결해야 하는지? 예 ( ) 아니오 ( )
▢ 주거를 이전해야 하는지? 예 ( ) 아니오 ( ) (예라고 답한 경우) 기간：
후견인의 직무범위- 신상보호 관련 기타
▢ 일상 생활 관련하여 물품 및 서비스공급계약의 체결 관련 지원( ) 또는 대리( )
▢ 사회복지서비스의 이용 지원 ( ) 대리 ( )
▢ 공공기관 및 금융기관, 거래처 등에서 온 우편물의 관리 지원 ( )
▢ 기타

[서식 20호] 피후견인 관련 신상정보

피후견인 성명：

피후견인 주소：

후견 관련 서류 표지
출생일：		출생장소：		종교：	가족상태：
주거：					전화：
					모바일：
임대인(임대주택일 경우)：					전화：
					이메일：
요양시설(요양시설에 거주할 경우)：					입소일：
요양시설 책임자：					전화：
					이메일：
고용관계：					전화：
					이메일：
근로작업장：					전화：
의료보험 등：			번호：		전화：
기타 사적 지원(자선단체 등) 및 지원 장소：
활동보조지원： 내역 액수： 이용시작일：
연금보험：					번호
사회복지담당공무원：			번호：		전화：
일반의：			진단：		전화：
전문의：			진단：		전화：
장애인등록증			예：		아니오：
요양급여
가정법원					선임날짜：
후견의 범위
▢ 건강 보호	▢ 주거 결정		▢ 시설입소		▢ 주거 관련 업무
▢ 재산 관리	▢ 관청 관련 임무		▢ 급여 관련 임무		▢ 사회복지서비스
▢ 기타
동의권 유보가 된 경우：
다른 후견인이 있는 경우：			그 후견인의 임무：
친척 또는 피후견인 안전망 조력자 기타 중요한 연락처
이름	주소		전화/팩스/이메일		관계

[서식 21호] 재산목록표

피후견인 성명：

피후견인 주소：

1. 재산 목록

부동산： 임대주택 ( ) 자기 소유 ( ) 친족 소유 ( ) 주소： 보증금(임대일 경우)： 시가(소유일 경우, 대략적 가치)：	기타 특이사항：
2. 보유하는 유동재산 A) 현금： B) 은행예금： 은행： 계좌번호： C) 주식 기타 유가증권(종류, 가치 등) D) 사보험이 있는 경우(보험사, 종류, 보험금액 등) E) 기타
3. 보유한 여타의 재산(자동차, 경운기 기타 기계류 등)
4. 채권(지급받지 못한 채권, 임대수입금, 정기예금의 이자채권 등) 유형： 가치：
5. 동산 ▢ 가구 ▢ 시계 ▢ 자건거 등 이동수단

6. 소장가치 있는 동산 ▢ 예술품 등 ▢ 보석류 ▢ 기타
7. 개인 사용 물건 ▢ 옷가지 ▢ 책 ▢ 스포츠 용품 ▢ TV, 라디오, 휴대폰 등등 ▢ 기타
8. 동물 등 ▢ 애완동물 ▢ 가축 ▢ 기타

2. 채무

▢ 개인 빚 ▢ 남의 빚을 보증선 경우 ▢ 가족 빚을 대신 갚는 경우	특이사항
1. 기타의 채무(채권자가 누구인지 알 수 있는 경우)

[서식 22호] 월 수입의 표시

(배우자 또는 피부양자는 수입이 없고, 자기 수입으로 부양의 필요를 충족시키지 못할 경우에만 기재함)

	피후견인	동거하는 배우자 또는 피부양자
1. 근로소득
2. 사회연금(월 금액, 연금지급처, 기타 관련 정보)
3. 공적부조 ▢ 기초생활급여 ▢ 장애연금 ▢ 기타 급여
4. 장기요양급여 등급： ▢ 현물 ▢ 금액지급 ▢ 현물 및 금액지급 결합 ▢ 요양시설 입소로 지급
5. 기타 소득 ▢ 임대수입 ▢ 부양비 ▢ 이자소득 ▢ 기타

[서식 23호] 월 지출의 표시

항 목	피후견인의 지출
사회보장 관련 본인 부담금
2. 지불할 임대료
3. 지출할 이자액
4. 사보험 부담금
5. 부담하는 채무에 대한 이자 및 기타 지출액 (표시를 정확히 할 것)
6. 요양시설 입소시 본인 부담금
7. 기타 지출 ▢ 공과금 ▢ 생활비 ▢ 기타 잡비용

[서식 24호] 복지 급여 및 서비스 이용현황 체크리스트

□ 장애인 관련 혜택

□ 예 □ 아니오  장애인등급 판정을 받았나요?

□ 예 □ 아니오  장애인등급 상향판정 또는 하향 판정을 받을 수 있나요?

□ 예 □ 아니오  장애아동 무상 보육료 지원, 장애아동가정 양육지원, 장애인 자녀교육비 지원 등을
받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  의료보호급여 등 장애인의료비 지원, 장애인 보조기구 교부, 보장건강보험급여 등의
수혜를 받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  공공시설이나 공공교통수단(철도, 도시철도, 항공 요금 및 공영주차장 이용요금 등)을
무상으로 이용(또는 할인가격으로 이용)할 장애인카드를 소지하고 있나요?

□ 예 □ 아니오  전기요금, 도시가스요금 등의 할인을 받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  전화요금, 이동통신요금, 인터넷요금, TV 시청료 등의 할인을 받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  발달재활서비스, 중증장애인자립생활지원, 중증장애인 직업재활지원 등을 받고
있나요?

□ 예 □ 아니오  공동주택 특별분양신청이나 농어촌장애인 주택개조지원을 받은 적이 있나요?

□ 예 □ 아니오  종교재단 또는 자선단체에서 도움을 받고 있나요?

□ 추가해서 받을 수 있는 혜택(아래 첨부 자료 참조)

□ 기초생활수급자 관련 혜택

□ 예 □ 아니오 기초생활수급 신청을 한 적이 있나요?

□ 예 □ 아니오 기초생활보장급여를 받고 있습니까?

* 기초생활급여 중 수급받고 있는 것은 어떤 것인가요?

□ 생계급여, □ 주거급여, □ 의료급여, □ 재활급여

□ 예 □ 아니오  전기요금, 도시가스요금 할인을 신청한 적이 있나요?

□ 예 □ 아니오  전화요금, 이동전환요금, 핸드폰 인터넷 요금의 할인 혜택을 받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  상하수도요금의 김면 혜택을 받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  종량제봉투를 지급받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  종교재단 또는 자선단체에서 도움을 주고 있나요?

□ 추가해서 받을 수 있는 혜택(아래 첨부자료 참조)

[서식 25호] 후견업무 중 통장 관련 회계장부

기재 날짜	보통예금(A) 계좌 총액 10,000,000원			정기예(적)금(B) 계좌 총액 50,000,000			후견인 보관금액 총액：			내 역
	수입	지출	잔액	수입	지출	잔액	수입	지출	잔액

[서식 26호] 후견인의 정기보고서

보고 기간	부터 ~ 까지
피후견인 주소
주소 변경 여부	▢ 변경 없음 ▢ 변경 ( )
2. a) 자유가 제한되는 시설에 수용되어 있는지 여부 b) 자유제한 시설은 아니지만, 생활시설, 요양시설, 기타 유사한 시설에 거주하고 있는지(특히 피후견인이 임의로 시설에서 벗어나는 것을 저지하기 위하여 경비원의 배치 또는 장치가 설치되어 있는 경우)	▢ 아니오 ▢ 예 ▢ 아니오 ▢ 예 자유제한 시설의 경우 가정법원의 허가를 받아야 하는 사안인지 여부 확인 필요
3. 피후견인의 상태	▢ 스스로 신변을 돌볼 수 있는지 ▢ 타인의 돌봄이 필요한지
4. 근로관계	근로 장소 ：
근로관계에 있는 경우 급여	▢ 월 원
5. 연금 및 기타 사회복지급여수령. ※ 최초로 수령하였거나 변경된 경우 그 사정을 설명하기 바람.	(연금 등의 종류, 지급장소, 액수 등)
6. 급여 및 연금 등을 지급받는 은행	은행 계좌번호
생활비의 사용처：▢ 식비 ▢ 의복 등 ▢ 의료비 ▢ 일상 생활비 ▢ 기타	(금액 등 내역)
7. 생활비 부담자(법인인 경우 법적 주체, 주소지)
8. 기본 생활비 이외의 용돈의 사용처	▢ 용처 ▢ 월 액수 ▢ 관련 은행 및 계좌번호
용돈 지급방법	▢ 현금(후견인이 지급할 경우 지급일자 등) ▢ 체크카드사용 등
9. 피후견인이 금융자산(정기예금 등)을 보유하는 경우	▢ 은행 계좌번호 ▢ 액수

가정법원의 허가를 얻어 처분이 가능한 피후견인의 금융계좌(정기예금 등)	▢ 은행 계좌번호 ▢ 액수
매월 금융계좌로 입금되는 액수(평균)	▢ 액수
그 밖의 유가증권	▢ 내역
10. 보고 기간 중 피후견인이 구입한 물건(일상생활용품 제외) 또는 권리
11. 보고 기간 중 피후견인을 위해 법률행위 또는 신상결정을 대리한 경우 ▢ 의료행위에 대한 동의 ▢ 주거 임대차계약 관련 사항： ▢ 가정법원의 허가가 필요한 법률행위(부동산거래, 돈을 빌리는 것 등) ▢ 은행 관련 업무 ▢ 공법상의 신청행위 ▢ 기타
12. 보고기간 중 피후견인과의 직접 방문 또는 대면한 횟수(피후견인의 주거지 방문, 피후견인의 직장 방문, 피후견인을 초대한 경우 등)
13. 피후견인에게 배달된 중요한 우편물, 통지 등의 처리상황 ▢ 피후견인이 스스로 처리 ▢ 후견인의 지원
14 피후견인의 안전망 조력자 및 긴급연락망
15. 기타 보고할 사항(피후견인의 일상생활상의 모습, 건강 상태, 기타 주목할 만한 부분, 어려움 등)

이상 보고 내용은 본인이 조사한 것에 기초한 것으로서, 그 내용은 조사한 것에 일치하고 빠져 있는 부분이 없음을 서약합니다.

년         월          일

(서명)

[서식 27호] 후견감독사무보고서

○○○○법원

특정후견 개시 사건이 아닌 특정후견감독으로 사건번호 기재 (예：2017후감00 특정후견감독(기본)) 기본 후견감독사건 사건번호
기 본 사 항

	감 독 대 상 기 간	2014.05.15. ~ 2015.05.15.		후 견 종 류		□성년후견 □한정후견 ■특정후견 □임의후견 □미성년후견
피 후 견 인
	성 명	김00		주민등록번호		주민등록번호 기입
	주 소	우편번호 ( - ) 해당주소, 우편번호, 연락처 기입				연락처	☎
후 견 인
	성 명	이00		주민등록번호		주민등록번호 기입
	주 소	우편번호 ( - ) 해당주소, 우편번호, 연락처 기입				연락처	☎
	피후견인과 관계	특정후견인		주소변경여부		■ 변경사항 없음 □ 변경사항 있음
복 수 후 견 인
	성 명			주민등록번호
	주 소	우편번호 ( - )				연락처	☎
	피후견인과 관계			주소변경여부		□ 변경사항 없음 □ 변경사항 있음
후 견 감 독 인
	단체명 (대표자)	서울특별시 노원구청(노원구청장)		사업자 등록번호		00000-00-0000
	주 소	우편번호 ( - ) 해당주소, 우편번호, 연락처 기입				연락처	☎
	피후견인과 관계	피후견인 주소지 관할 지방자치단체		후견인과 관계		-
감 독 경 과
	감 독 일 시		감 독 대 상		감독 장소 및 방법
	감독을 한 날짜, 시간 기입		특정후견인 000		후견사무보고서 검토, 후견인 면담, 후견활동 장소 방문, 회의 등

감 독 내 용

신상 보호	감 독 항 목		그렇다	보통	아니다
	■ 후견인이 피후견인의 거주상황을 잘 파악하고 있다.
	■ 후견인이 피후견인과 정기적인 접촉을 하고 있다.
	■ 후견인이 피후견인의 신체 및 정신 건강상태를 잘 파악하고 있다.
	■ 후견인이 피후견인의 건강에 대한 적절한 조처를 하고 있다.
	■ 후견인이 간호, 주거확보, 의료, 재활 등의 후견 서비스를 제공하였다.
	■ 후견인이 피후견인의 보호계획을 적절하게 세우고 있다.
	■ 피후견인에 대한 후견인의 방치는 관찰되지 않았다.
	■ 피후견인에 대한 후견인의 학대는 관찰되지 않았다.
재산 관리	■ 후견인이 피후견인의 재산상황을 잘 파악하고 있다.
	■ 피후견인의 정기수입에 대해 잘 파악하고 있다.
	■ 피후견인의 정기지출에 대해 잘 파악하고 있다.
	■ 피후견인의 수입누락이 관찰되지 않았다.
	■ 지출항목이 적절하다.
	■ 후견인의 개인 지출이 관찰되지 않았다.
	■ 후견인의 재산 횡령이 관찰되지 않았다.
일반	■ 후견인이 정해진 기한 내에 보고서를 제출하였다.
	■ 후견인이 피후견인의 후견사무를 계속하기를 원하고 있다.
	■ 후견인이 후견활동에 적극적이다.
	■ 후견인이 감독에 협조적이다.
	■ 피후견인 및 관계인의 불만이 관찰되지 않았다.
	■ 후견인 변경의견이 관찰되지 않았다.
	※ 후견인 변경의견이 관찰된 경우 아래 내용을 작성합니다.
	■ 변경 의사	□ 후견인 □ 피후견인 □ 관계인
	■ 변경 사유
※ 후견인의 신상보호, 재산관리, 일반사무 활동에 대한 감독의견을 다음과 같이 작성합니다.

감 독 내 용

신 상 보 호

P.2의 내용을 서술하여 작성, 이외에 추가적으로 기재할 내용이 있을시 추가기재

재 산 관 리

P.2의 내용을 서술하여 작성, 이외에 추가적으로 기재할 내용이 있을시 추가기재

종 합 의 견

위의 내용을 종합하여 작성.

이외에 추가적으로 기재할 내용이 있을시 추가기재

위와 같이 후견감독사무보고서를 제출합니다.

20   .  .   .

후 견 감 독 인                (서명 또는 날인)

[서식 28호] 후견지속여부조사서

특정후견 지속여부 조사서

작성자：               ( 소속：                 )  / 작성일：    .    .    .

응답자：□ 피후견인 □ 후견인(      ,      ,     )  ☐기타 (                        )

1. 사건 기본정보

사건 내용	사건번호	후개	개시일		종료 예정일
피후견인	성명		생년월일	. . . ( 세)	성별	□남 □여
	연락처		장애유형 정도	□지적 □자폐성 /장애정도가 심한	거주 형태	□재가 □시설 □기타 ( )
후견인	성명		생년월일	. . .( 세)	성별	□남 □여
	연락처		후견인 유형	□제3자 □가족	교육 수료기관
관련 기관	공공후견 법인		감독기관		센터	□중앙 □지역( )

2. 특정후견 개시 이후 변경사항(법원으로부터 판결, 허가를 받은 사항)

질문	선택	'예’라고 응답한 경우, 결정내용 또는 이유를 기재
1) 후견인 변경이 있었나요?	□아니오 □ 예
2) 감독인 변경이 있었나요?	□아니오 □ 예
3) 후견사무 범위(지원 또는 대리권 사항)변경이 있었나요?	□아니오 □ 예

3. 현재 특정후견 사무의 목표달성 정도

1) 특정후견 사무(지원)：심판결정문에 기록된 사무

현재상황	①사무종결 ②스스로 가능 ③지원체계 확보 ④지원체계 연결예정 ⑤후견계속지원

연번	사무의 내용	현재상황	작성자의견
1	의료서비스 이용에 관한 사무 후원		현재 상황에 대한 기술 등
2
3
4
5
6
7
8
기타	※판결문에 명시되지 않았지만 지원한 사무에 대한 내용

2) 특정후견인 대리권 범위：심판결정문에 기록된 대리권

현재상황	①사무종결 ②스스로 가능 ③지원체계 확보 ④지원체계 연결예정 ⑤후견계속지원

연번	사무의 내용	현재상황	작성자의견
1	의료서비스 신청 및 이용계약체결에 관한 대리권		현재 상황에 대한 기술 등
2
3
4
5
6
7
8
기타	※판결문에 명시되지 않았지만 지원한 사무에 대한 내용

4. 새로운 사무후원 필요여부

※ 지원필요：후견인이 피후견인의 결정이나 사무처리에 지원을 해야 하는 경우

대리필요：후견인이 피후견인을 대리하여 직접 처리해야 하는 경우(지원, 대리 중복체크 가능)

지원 필요	대리 필요	필요사무에 ( □ ) 표시	구체적 내용 서술
		은행업무 지원(예금계좌 개설 및 해지, 계좌이체 및 출금, 체크카드 발급, 예금관련 정보조회 등)
		일상생활비 관리 지원(계획적인 금전관리 등)
		의료서비스 이용 지원(정신병원 입퇴원 포함)
		공법상 행위 사무 지원(주민등록등초본, 가족관계등록부, 개인신상에 관한 제반 서류 발급 등)
		인감증명서 발급 사무 지원 (사유： )
		주거마련과 관련된 정보탐색 및 계약체결 지원 (공공임대아파트 신청, 주거이동에 따른 계약, 아파트 매수 등)
		상속재산 처리 및 처분 등에 관한 사무지원(상속재산 조회, 상속재산 분할, 상속의 승인.한정 승인 포기 등)
		사회복지급여 및 사회복지서비스 신청 및 이용 (공적서비스, 여가서비스, 사회복지시설 연계 등)
		권리피해 상황 시 형사절차 및 민사적 구제절차 진행 사무(고소, 증거수집, 형사기록 열람신청, 형사합의, 변호사 수입계약 체결 등)
		기타

5. 피후견인의 안전망 조력자

성명	연락처	거주지/소재지	피후견인과의 관계	지원내용 구체적 기술(만남의 횟수, 요일, 지원방법, 의사소통, 연락 방법 등)

6. 특정후견 지속 여부 판단에 대한 조사자의 의견

지속여부 판단	( ) 종료필요	( ) 재신청 필요
	□ 특정후견 기한만료에 의한 종료 필요 □ 피후견인의 희망에 의한 종료 필요	□ 특정후견 사무 계속지원 필요 □ 새로운 후견사무지원 필요
종합의견

작성자 (      )은/는  (     .   .    .) 종료되는 특정후견 사건의 지속여부를 위와 같이 조사하였으며 본 사례는 ( 종료/ 재신청 )이/가 필요하다고 판단됩니다.

20○○년     월       일

작성자：            (서명)

[서식 29호] 후견종료보고서

피후견인 성명 및 주소	성명： / 주소：
가정법원 및 사건번호	법원 / 사건번호：
종료사유	예시： 기간만료, 후견인변경, 후견인사임, 피후견인의 사망등
종료 시점의 피후견인의 재산 상황(재산목록서식활용)
후견사무 종료 시점에서 보관하는 피후견인 관련 신상정보 서류(후견감독인에게 반환할 목록)	∙ 정기보고서 ∙ 재산목록표 ∙ 신상정보 ∙ 회계장부 ∙ 안전망 조력자, 긴급연락망 연락처 ∙ 기타
후견종료 업무 처리 현황	∙ 재산인계 ∙ 기타 업무
후견감독인 또는 후견법인에서 현장확인을 하였는지 여부	∙ 예 ∙ 아니오. (아닐 경우 이유： )
피후견인의 상태에 대한 진술(특히 후견목표 달성과 관련)
기타 특이사항 보고

[서식 30호] 국고보조금 교부 신청서

국고보조금 교부 신청서

기 관 명				대 표 자
소 재 지
사 업 명
사업 목적
사업의 소요경비(천원)
총 소 요 액	국 고 보 조	지 방 비 부담	자 체 부 담			기 타
사업기간	∼
사업계획서	별 첨
보조금의예산및관리에관한법률 제16조의 규정에 의거 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. . . . 신청자：○○○장 (인) ○○○○ 귀하
첨부서류 1. 사업계획서 1부. 2. 세부예산내역서 1부. 3. 기타 관계서류(사업자등록증, 법인등록증, 보조금입금통장사본) 각 1부

[서식 31호] 사업계획서

사 업 계 획 서

➊ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

➋ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시

➌ 사업 운영 방안

➍ 인력(직원) 현황

* 경력, 학력, 자격증 보유 현황 등

➎ 서비스 제공 방안

* 서비스 제공 내용, 비용 산출 근거 등

➏ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

➐ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

∙ 글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

∙ 여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

[서식 32호] 시･군･구-지정공공후견법인 업무 협약서(견본)

○○○시･도 혹은 시･군･구(지방자치단체) - ○○○(지정 공공후견법인)

□발달장애인 공공후견지원사업 협약서□

지방자치단체：

주소：

대표：

공공후견법인：

주소：

대표：

지방자치단체와 지정 공공후견법인은 공공후견지원사업의 수행에 관하여 다음과 같은 내용의 협약을 체결한다.

제1조(목적) 지방자치단체(이하 지자체)는 발달장애인을 위한 공공후견지원사업을 원활하게 수행하도록 하기 위하여 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제9조 및 동법 시행령 제3조에 따른 보건복지부장관 정하여 고시하는 법인(후견법인)의 광역단위에서 활동하는 지부를 공공후견지원사업을 수행하는 공공후견법인으로 정하고, 지자체와 지정 공공후견법인(이하 공공후견법인)은 발달장애인 후견지원사업을 원활하게 수행하기 위해 본 협약에서 정한 상호간 업무를 성실히 수행하도록 노력한다.

제2조(후견인후보자 추천 및 심판절차 지원) ① 공공후견법인은 매월 후견인 후보자 교육 수료생 명부를 지자체에 제공한다. 지자체는 관할 구역에 거주(주민등록소재지를 기준으로  한다. 이하 동일하다)하는 성인 발달장애인을 대상으로 하여 후견지원 청구가 들어온 경우, 공공후견법인에 복수의 공공후견인 후보자 추천을 요청할 수 있다. 공공후견법인은 지자체의 청구가 있는 경우 후견인후보자추천위원회를 열고 복수의 후견인후보자를 지자체에 추천하며, 지자체는 별다른 사정이 없는 경우 공공후견법인에 의해 추천된 후보자 중 1인을 당해 공공후견 지원사업의 후견인후보자로 선정한다.

② 지자체는 피후견 대상자의 사정에 따라 공공후견법인을 후견인후보자로 추천할 수 있으며, 공공후견법인은 이에 따라야 한다.

③ 지자체는 후견심판청구과정에서 필요한 사회조사보고서, 후견심판청구서, 후견계획서 및 후견감독계획서의 작성을 위해 필요한 경우 공공후견법인에 동 서류의 작성 및 지원을 요청할 수 있다. 공공후견법인은 지자체의 요청이 있는 경우 서류 작성 및 지원을 해야 한다.

④ 지자체는 후견심판에 필요한 후견심판절차 보조인을 공공후견법인에서 추천받을 수 있다. 공공후견법인은 지자체의 요청이 있는 경우 피후견 대상자의 의사소통을 적절히 지원할 수 있는 자를 추천해야 한다.

제3조(후견인 활동 지원 및 감독) ① 공공후견법인은 공공후견인이 후견활동 중 어려움을 겪는 경우 이를 지원해야 하며, 필요한 경우 지자체에 지원을 요청할 수 있다. 지자체는 특별한 사정이 없는 한 적절한 지원책을 강구해야 한다.

② 공공후견법인은 공공후견인에게 후견인 정기보고서 작성 및 보고 요령을 안내하며, 공공후견인의 정기보고서가 지자체에 정기적으로 전달될 수 있도록 관리한다. 지자체는 공공후견인의 정기보고서 중 의문사항이 있는 경우 공공후견법인에 그 사실을 통지해서 기초 조사를 하도록 요청할 수 있다. 공공후견법인은 지자체의 요청이 있는 경우 공공후견인의 활동에 대한 조사를 실시하고 그 결과를 지자체에 보고해야 한다.

③ 공공후견법인은 후견심판청구 결정 후 공공후견인에게 피후견인 안전망 구축을 지시해야 하며, 피후견인 안전망 구축이 완료되면 동 결과 및 피후견인 안전망의 구성원 및 연락처를 지자체에 서면으로 제출해야 한다.

제4조(경비 등의 지급) ① 공공후견법인은 매월 예상되는 공공후견인 활동건수에 근거하여 지역발달장애인지원센터에 비용을 청구한다. 지역발달장애인지원센터는 관할 구역에 거주하는 발달장애인을 위해 공공후견인 활동경비 지원금액을 신청에 따라 공공후견법인에 지급한다. 공공후견법인은 직접 공공후견인에게 활동비를 지급한다. 공공후견법인은 후견인 활동경비 지원금액의 잔액을 정산하여 지역발달장애인지원센터에 반환한다.

② 지역발달장애인지원센터는 공공후견법인이 공공후견인으로 활동하는 경우에 경비 등은 매월 예상되는 공공후견법인 후견 활동건수에 근거하여 지역발달장애인지원센터에 비용을 청구한다. 지역발달장애인지원센터는 관할 구역에 거주하는 발달장애인을 위해 공공후견법인 활동경비 지원금액을 신청에 따라 공공후견법인에 지급한다. 공공후견법인은 후견활동 경비 지원금액의 잔액을 정산하여 지역발달장애인지원센터에 반환한다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 지급할 금액은 해당 년도의 보건복지부 발달장애인 공공후견지원사업 안내를 기준으로 한다.

제5조(예산집행실적 보고) 제2조의 경비 등의 지급에 대해 공공후견법인은 분기별 예산집행실적(심판청구횟수 및 소요내역, 공공후견인 활동인원 및 지급내역)을 분기 말 익월 5일까지 지역발달장애인지원센터에 보고한다.

제6조(정산) 공공후견법인 12월 31일까지 지급원인행위를 완료하고, 익년도 1월 10일까지 집행을 완료하여, 제공 실적에 따라 최종 정산하여 실적 및 영수증 사본 등 증빙서류를 첨부하여 최종 정산하여 지역발달장애인지원센터에 보고한다.

제7조(지도) 지자체는 공공후견법인의 후견지원사업의 진행 등을 확인, 점검, 지도하기 위해 수시로 공공후견법인 및 공공후견법인으로부터 활동경비를 지급받는 공공후견인을 방문하여 관련 서류의 제출을 요구하거나 필요한 지도를 할 수 있다. 공공후견법인 및 공공후견법인으로 부터 활동경비를 지급받는 공공후견인은 지자체 담당 공무원의 방문 또는 지도에 성실히 응해야 한다.

제8조(기타) ① 공공후견법인은 공공후견지원사업을 수행하면서 획득한 후견인 관련서류와 피후견인 관련서류는 유출되지 않도록 관리해야 하며, 최종 정산과 함께 보관 중이던 후견관련 서류는 지자체에 반환해야 하며, 이와 관련한 일체의 개인정보는 보관하지 않는다.

② 공공후견법인이 위 규정에 따르지 않음으로써 공공후견지원사업의 수행에 차질이 생기거나 생길 우려가 있는 경우 지자체는 보건복지부와의 협의를 거쳐 공공후견법인 지정을 해지할 수 있다.

20○○.     .     .

○○ 지방자치단체 ○ ○ ○ (인)	공공후견법인 ○○○ ○ ○ ○ (인)

[서식 33호] 공공후견 심판청구 현황 보고 양식

※ 발달장애인지원센터(광역단위) 작성

’○○년    분기 공공후견 심판청구 및 활동지원 현황 보고

(센터명：                  )

1. 심판청구

□ 심판청구지원

심판청구서류를 심판청구인(지방자치단체장)에게 전달한 사건 수로 법원으로부터 사건번호를 부여받는 청구, 발송공문 건수

(단위：건)

분기 구분		분기실적	누적실적
후견심판 청구(a)	특정
	임시
사후조치 (b)	후견인변경 또는 후견인사임
	후견감독인변경
	대리권변경
	기타
계(a+b)
기타서면(보정서, 의견서 등)

□ 판결건수

분기 구분		분기실적					분기실적
		인용	취하	각하	기각	소계	인용	취하	각하	기각	소계
후견심판 청구	특정
	임시
사후조치	후견인변경 또는 후견인사임
	후견감독인변경
	대리권변경
	기타
계

2. 후견활동 지원(감독지원)

□ 후견활동모니터링

분기 구분		분기실적			누적실적
		일반사례	긴급사례	계	일반사례	긴급사례	계
모니터링 대상	피후견인
	후견인
	후견감독인
	후견법인
	기타
계

□ 후견지속여부조사지원

분기 구분		분기실적	누적실적
조사대상	피후견인
	후견인
	기타
계
조사결과	지속필요
	지속불필요
계

[서식 34호] 공공후견인 교육 및 활동현황 보고 양식

※ 공공후견법인(광역단위) 작성

’○○년    분기 공공후견인 교육 및 활동현황 보고

(기관명：                  )

1, 신규교육

(단위：명, 회)

지역명	교육목표		교육실적
	교육인원	교육횟수	교육인원		교육횟수
			분기	누적	분기	누적
합계

※ (작성요령) 교육목표는 연간 목표치 작성

2. 보수 및 심화교육

(단위：명, 회)

지역명	교육목표		교육실적
	교육인원	교육횟수	교육인원		교육횟수
			분기	누적	분기	누적
합계

※ (작성요령) 교육목표는 연간 목표치 작성

3. 활동현황

(단위：명, 회, 원)

지역명	후견인 수		피후견인 수		지원금액
	분기	누적	분기	누적	분기	누적
합계

[서식 35호] 공공후견인 후보자 명부 양식

※ 공공후견법인(광역단위)이 작성

’○○년    분기 공공후견인 후보자 명부

(기관명：                )

연번	성명	성별	연령	교육기간	연락처	주소	활동여부	활동지역	특이사항 (경력, 직업 등)

[참고 1] 서식 사용 설명서

번호	서류명칭		비고란(예시)
Ⅰ	특정후견 등의 심판청구서		지자체 장의 직인을 날인 하시면 됨
Ⅱ	1. 사건본인에 관한 서류	기본증명서	원본-구비완료
		가족관계증명서	원본-구비완료
		주민등록말소자등본	원본-구비완료
		교통사고사실확인원	사본-구비완료
		교통사고진단서	사본-구비완료
		소송위임장	사본-구비완료
	2. 사건본인에 대한 사회조사보고서	사건본인의 일반현황	구비완료(보고서작성과정 진술서에 대화록이 첨부되어 있음)
		사건본인의 활동능력에 대한 의견
		복지수요 및 의사결정지원 또는 대리가 필요한 영역
		작성과정진술서
		후견인후보자관련정보
		총괄보고서
	3. 후견인후보자에 관한 서류	기본증명서, 가족관계증명서, 주민등록등본	원본 첨부 할 것
		후견계획서	구비완료
		이력서	사본임. 원본으로 교체 할 것
		후견인 직무인수의향서	원본-후보자의 서명, 날짜 기입 할 것
		범죄경력조회 회보서	없음. 원본 첨부 할 것
		후견등기사항부존재증명서	없음. 원본 첨부 할 것
		후견인양성 교육 이수증	사본-구비완료
	4. 후견감독인 후보자의 법인등기부등본		원본-구비완료
Ⅲ	사전현황설명서		구비완료
	재산목록
Ⅳ	심판절차 대리허가신청 및 위임장		날짜 기입할 것 지자체 장의 직인날인 할 것 사건번호란은 제출하면서 가정법원 담당직원에게 문의.
Ⅴ	보정명령서		사건본인의 동의를 받기 어렵거나 여타의 사정으로 사건 본인 관련 서류를 발급받을 수 없는 경우 사용
Ⅵ	임시후견인 선임 사전처분		임시후견인을 선임해서 후견업무를 곧바로 개시할 필요가 있을 때 신청

[참고 2] 전자소송 설명서

1. 제출서류 설명서 - 지자체가 전자소송을 할 경우

번호	서류명칭		비고란
Ⅰ	특정후견 등의 심판청구서	청구취지부분	직접 입력
		청구원인부분	파일로 첨부.
		특정후견 후견목록	후견목록에 직접 기입할 것
Ⅱ	1. 사건본인에 관한 서류	기본증명서	1개의 파일로 만들어 첨부할 것. 소명자료 갑호 1이 됨. (가정법원에 이 전체를 하나의 소명자료로 처리해도 되는지 문의. 하나로 해야 공무원의 업무부담을 경감시킬 수 있음)
		가족관계증명서
		주민등록말소자등본
		교통사고사실확인원
		교통사고진단서
		소송위임장
	2. 사건본인에 대한 사회조사보고서	사건본인의 일반현황	1개의 파일로 만들어 첨부할 것. 소명자료 갑호 2가 됨. (가정법원에 이 전체를 하나의 소명자료로 처리해도 되는지 문의. 하나로 해야 공무원의 업무부담을 경감시킬 수 있음)
		사건본인의 활동능력에 대한 의견
		복지수요 및 의사결정지원 또는 대리가 필요한 영역
		작성과정진술서
		후견인후보자관련정보
		총괄보고서
	3. 후견인후보자에 관한 서류	기본증명서, 가족관계증명서, 주민등록등본	1개의 파일로 만들어 첨부할 것. 소명자료 갑호 3이 됨. (가정법원에 이 전체를 하나의 소명자료로 처리해도 되는지 문의. 하나로 해야 공무원의 업무부담을 경감시킬 수 있음)
		후견계획서
		이력서
		후견인 직무인수의향서
		범죄경력조회 회보서
		후견등기사항부존재증명서
		후견인양성 교육 이수증
	4. 후견감독인 후보자의 법인등기부등본		갑호 4가 됨.
Ⅲ	사전현황설명서		가정법원에 어떤 항목에 입력하는지 문의
	재산목록		위와 동일
Ⅳ	심판절차 대리허가신청 및 위임장		이 부분 전자소송에서 어떻게 처리하는지 가정법원에 문의
Ⅴ	보정명령서		이런 사유가 생길 때 전자소송의 경우 어떻게 처리하는지 가정법원에 문의

2. 전자소송 진행도

순 서		단계별 메뉴		내 용
신청 및 당사자확인		공인인증서 로그인		∙ 공인인증서 선택하여, 암호 입력 후 로그인 (지방자치단체의 이름으로 가입)
		맨 위 메뉴바 ：서류제출 클릭		∙ 풀다운 메뉴에서 가사서류 선택 ∙ 가사소송, 비송에서 ‘라류 가사비송’ 사건에서 ‘특정후견의 건’ 클릭
		전자제출진행 동의 화면		∙ 전자제출로 사건을 진행하는 내용을 동의 후 당사자 또는 대리인으로 사전접수 시작.
⇩
1단계：문서작성		1. 사건기본정보		∙ 특정후견으로 사건명을 리스트 박스에서 확인. 피후견인의 주소에 따른 관할법원 선택. ∙ ‘사건명검색’을 클릭시 사건의 세부사건명 등을 확인 가능.
		2. 당사자정보： 청구인과 사건본인 입력(상대방 ×)		∙ 당사자기본정보 탭 위에 ‘후견인 및 후견감독인 등록 버튼’을 클릭하면 팝업페이지 나타남 – 당사자(사건본인)을 선택하고 후견인 후보자 혹은 후견감독인후보자를 입력
		3. 청구취지/원인 첨부		∙ 청구의 취지와 원인 입력 화면에 텍스트 입력가능. 텍스트 창 아래쪽에 파일첨부도 가능 ∙ 청구원인 하단에 ‘후견목록’ 버튼을 클릭하여 작성, 저장 클릭하고 작성완료. ∙ 왼쪽 체크박스 클릭하면 선택되며, “□ 해당사항 있음”을 선택할 경우 하단의 텍스트 입력라인에 해당내용 입력 가능. ∙ 후견목록 입력 후 저장버튼을 클릭하면 후견목록 문서가 생성되며, 작성여부에 작성완료로 표시됨.
		4. 소명서류		∙ 소명서류 작성화면은 ‘파일첨부’를 클릭하여 첨부
		5. 첨부서류		∙ 서류명에서 해당 첨부서류를 클릭하여, 그 아래쪽 파일첨부를 이용하여 해당 서류 첨부.
		6. 작성문서확인		∙ 작성한 문서확인 화면으로 확인 가능. 문서를 확인하고 내용이 이상이 없음을 확인.

⇩

2단계：문서작성		전자서명		∙ 전자서명 후 소송비용 납부 단계로 넘어감
⇩
3단계：소송비용납부		인지액, 송달료 납부		∙ 위 3.의 청구취지를 작성하면 자동으로 송달료 등이 계상됨. ※ 오른쪽 바에 ‘바로가기’에 소송비용계산 클릭 하면 계산도 가능.
⇩
4단계：문서제출		문서를 제출하기		∙ 전자제출 문서작성이 끝나고 제출. ∙ 문서제출에는 공인인증서 로그인 필요. ∙ 심판청구 접수가 완료된 화면으로 재판사무 시스템의 사건번호가 부여됨. ∙ 접수증 출력.

<제출 후 확인하기>

※ 전자제출한 가입자의 사건은 맨 위쪽 파란색 메뉴바에 “나의전자소송”에서 본인의 사건 제출내역 확인 가능.

※ 맨 위쪽 파란색 메뉴바에 “열람/발급”에서 나의 사건열람하기, 판결문 등 발급 신청 가능.

※ 화면 오른쪽 바에 “나의 소송” 란에 진행 중인 사건과, 미확인송달문서, 작성중인 서류 등 확인가능.

[참고 3] 후견 유형

구분	법정후견인
	성년후견인	한정후견인	특정후견인
후견인 선임요건 (정신제약정도)	∙ 사무처리 능력의 지속적 결여	∙ 사무처리 능력이 부족	∙ 일시적 혹은 특정한 사무에 관한 후원필요
후견심판 청구권자	∙ 본인, 배우자･4촌이내 혈족, 후견인(감독인), 검사, 지방자치단체장	∙ 좌동	∙ 성년/한정 후견인(감독인)은 청구권자에서 제외
후견인 결격사유	∙ 파산자, 법원이 해임한 후견인(감독인), 피후견인 대상 소송 경험 또는 진행중인 자 (그 가족) 등	∙ 좌동	∙ 좌동
후견인의 선임	∙ 법원이 선임, 추가･변경가능	∙ 좌동	∙ 좌동
후견인 선임의 효과	∙ 피성년후견인의 행위는 취소 가능 ∙ 일상생활에 필요하고 대가가 과도하지 않은 경우 취소 불가 ∙ 법원이 취소할 수 없는 본인의 법률행위 설정 가능	∙ 후견인의 동의를 받아야 하는 행위를 단독으로 한 경우 취소가능 ∙ 일상생활에 필요하고 대가가 과도하지 않은 경우 취소 불가	∙ 피특정후견인의 행위능력을 제한하는 규정은 없음 ∙ 특정후견인의 대리권이 인정되는 범위라도 피특정후견인 단독행위 가능
후견의 종료	∙ 후견인의 사임신청 ➝ 가정법원 허가 ∙ 가정법원이 해임･신규후 견인 선임 ∙ 후견사유의 해소	∙ 좌동	∙ 좌동 ∙ 후견기간의 만료
후견인의 권한	∙ 법정대리권 ∙ 재산관리권 ∙ 신상결정 동의권(법원이 권한 부여한 경우) ∙ 신분행위동의권	∙ 법원에 의하여 위임된 범위 내에서 대리권 보유 ∙ 신상 결정 동의권 (법원이 권한 부여한 경우) ∙ 신분행위동의는 원칙적으로 불가	∙ 법원에서 결정된 특정기간 및 특정 사안에 대해서만 대리권 보유 ∙ 피후견인의 사무처리의 지원
후견감독인	∙ 성년후견감독인(임의)	∙ 한정후견감독인(임의)	∙ 특정후견감독인(임의)
가정법원의 권한	∙ 피후견인 재산상황조사권, 특정처분 명령권 ∙ 중요한 신상결정 등에 대한 허가권	∙ 피후견인 재산상황조사권, 특정처분 명령권 ∙ 중요한 신상결정 등에 대한 허가권	∙ 피후견인 재산상황조사권, 특정처분 명령권