CONTENTS

제1편		의료급여사례관리 개요

1. 법적근거	3

2. 정의	3

3. 목적	3

4. 필요성	3

제2편		의료급여사례관리사업 체계

1. 수행체계	7

2. 의료급여관리사	8

3. 예산	13

제3편		의료급여사례관리 운영

1. 지역유형	17

2. 사례관리 대상	17

3. 사례관리 관리인원	18

4. 사례관리 수행횟수	19

5. 사례회의	19

제4편		의료급여사례관리 수행

제1장 신규 의료급여수급자 사례관리	23

Ⅰ. 개요	25

1. 정의	25

2. 목적	25

3. 관리대상	25

4. 관리기간 및 목표관리 횟수	25

5. 업무 흐름도	26

Ⅱ. 신규 의료급여수급자 사례관리 실제	27

1. 대상자 선정	27

2. 관리계획 수립 및 수행	29

3. 종결	46

제2장 고위험군 사례관리	47

Ⅰ. 개요	49

1. 정의	49

2. 목적	49

3. 관리대상	49

4. 관리기간 및 목표관리 횟수	49

5. 업무흐름도	50

Ⅱ. 고위험군 사례관리 실제	51

1. 대상자 선정	51

2. 요구 사정	55

3. 목표 설정 및 계획 수립	67

4. 수행	69

5. 평가 및 종결	76

CONTENTS

제3장 장기입원 사례관리	81

Ⅰ. 개요	83

1. 정의	83

2. 목적	83

3. 관리대상	83

4. 관리기간 및 목표관리 횟수	84

5. 장기입원 사례관리-심사연계	84

6. 가사간병방문지원사업 연계	84

7. 재가 의료급여 시범사업	85

8. 업무 흐름도	86

Ⅱ. 장기입원자 사례관리 실제	87

1. 대상자 선정	87

2. 요구 사정	90

3. 목표 설정 및 계획 수립	105

4. 수행	107

5. 평가 및 종결	116

Ⅲ. 의료급여기관 사례관리	119

1. 의료급여기관 대상 선정	119

2. 협조 요청	121

3. 간담회 개최	122

4. 방문 및 모니터링	124

Ⅳ. 사회복지시설 사례관리	126

1. 사회복지시설 대상 선정	126

2. 협조 요청	128

3. 간담회 개최	129

4. 방문 및 모니터링	131

제4장 집중관리군 사례관리	133

Ⅰ. 개요	135

1. 정의	135

2. 목적	135

3. 관리대상	135

4. 관리기간 및 목표관리 횟수	135

5. 업무 흐름도	137

Ⅱ. 집중관리군 사례관리 실제	138

1. 대상자 선정	138

2. 요구 사정	139

3. 목표 설정 및 계획 수립	141

4. 수행	144

5. 평가 및 종결	145

제5장 공공부문 사례관리와 연계	147

1. 개요	149

2. 목적	149

3. 내용	149

4. 종류	149

5. 연계대상	150

6. 연계방법	151

7. 의뢰받은 경우	154

8. 사례관리 회의 참석	154

9. 기타 협조사항	154

제5편		각종 서식

제6편		부록

사업수행인력 안전대책(안)	193

2021년 의료급여사례관리 업무매뉴얼 주요변경사항

쪽수

2020년

2021년

10

제2편 의료급여사례관리사업 체계

2. 의료급여관리사

나. 인력배치

2) 시·군·구 의료급여관리사

나) 인원 : 228개 자치구 시·군·구청
605명(제주시·서귀포시 포함)

제2편 의료급여사례관리사업 체계

2. 의료급여관리사

나. 인력배치

2) 시·군·구 의료급여관리사

나) 인원 : 228개 자치구 시·군·구청
618명(제주시·서귀포시 포함)

14

❙근로기준법❙

「근로기준법」제60조(연차 유급휴가) ⑦ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 휴가는 1년간 행사하지 아니하면 소멸된다.

제61조(연차 유급휴가의 사용 촉진) 사용자가 제 60조제1항 및 제4항에 따른 유급휴가의 사용을 촉진하기 위하여 다음 각 호의 조치를 하였음에도 불구하고 근로자가 휴가를 사용하지 아니하여 제60조제7항 본문에 따라 소멸된 경우에는 사용자는 그 사용하지 아니한 휴가에 대하여 보상할 의무가 없고, 제60조제7항 단서에 따른 사용자의 귀책사유에 해당하지 아니하는 것으로 본다.

<참고>

❙근로기준법❙

「근로기준법」제60조(연차 유급휴가) ⑦ 제1항·제2항 및 제4항에 따른 휴가는 1년간(계속하여 근로한 기간이 1년 미만인 근로자의 제2항에 따른 유급휴가는 최초 1년의 근로가 끝날 때까지의 기간을 말한다) 행사하지 아니하면 소멸된다.

제61조(연차 유급휴가의 사용 촉진) ①사용자가 제 60조제1항·제2항 및 제4항에 따른 유급휴가(계속하여 근로한 기간이 1년 미만인 근로자의 제60조 제2항에 따른 유급휴가는 제외한다)의 사용을 촉진하기 위하여 다음 각 호의 조치를 하였음에도 불구하고 근로자가 휴가를 사용하지 아니하여 제60조제7항 본문에 따라 소멸된 경우에는 사용자는 그 사용하지 아니한 휴가에 대하여 보상할 의무가 없고, 제60조제7항 단서에 따른 사용자의 귀책사유에 해당하지 아니하는 것으로 본다.

17

제3편 의료급여사례관리 운영

1. 지역유형

구분	내 용
입원고위험 지역	상대적으로 입원 의료이용이 높고 입원 가능한 의료기관이 많은 지역
혼합지역	외래 의료이용과 입원 의료이용이 혼합되어 있는 지역
외래고위험 지역	외래 의료이용이 높고 입원 의료이용이 낮은 지역

2. 사례관리 대상

나. 고위험군

○ 질병대비 과다 의료이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료 이용이 확인되는 대상자

다. 장기입원

○ 장기입원자(동일상병으로 1회당 31일 이상 입원한 자, 1일 이상 반복 입퇴원자, 숙식 목적으로 입원하는 자 등), 해당 의료급여기관 및 사회복지시설 등

제3편 의료급여사례관리 운영

1. 지역유형

구분	내 용
입원관리 지역	상대적으로 장기입원자 수가 많아 입원관리가 필요한 지역
혼합지역	입원과 외래 관리가 필요한 지역
외래관리 지역	상대적으로 장기입원자 보다 외래내원자 수가 많아 외래관리가 필요한 지역

2. 사례관리 대상

나. 고위험군

○ 질병대비 다빈도 의료이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료 이용이 확인되는 대상자

다. 장기입원

○ 장기입원자(동일상병으로 1회당 31일 이상 입원한 자, 1일 이상 반복 입퇴원자, 숙식 목적으로 입원하는 자 등)

26

제1장 신규 의료급여수급자 사례관리

Ⅰ. 개요

4. 관리기간 및 목표관리 횟수

○ 교육방법

※ 아래 교육 방법 중 선택

- 집합교육/동별 순회 교육

제1장 신규 의료급여수급자 사례관리

Ⅰ. 개요

4. 관리기간 및 목표관리 횟수

○ 교육방법

※ 아래 교육 방법 중 선택

- 집합교육/읍면동 순회 교육

27

Ⅱ. 신규 의료급여수급자 사례관리 실제

1. 대상자 선정

○ 대상자 선정 → 관리계획 수립 → 수행 → 종결 → 종결 후 계속 관리

나. 행복e음 시스템(사회보장정보원)을 통한 명단 조회

○ ‘관리행정동’ : 해당 ‘동’ 선택

(※ 관리행정동 선택 시 동별로만 조회 가능)

Ⅱ. 신규 의료급여수급자 사례관리 실제

1. 대상자 선정

○ 대상자 선정 → 관리계획 수립 → 수행 → 종결

나. 행복e음 시스템(한국사회보장정보원)을 통한 명단 조회

○ ‘관리행정동’ : 해당 ‘읍면동’ 선택

(※ <삭 제>)

29

2. 관리계획 수립 및 수행

가. <신 설>

2. 관리계획 수립 및 수행

가. 지역특성 여건, 대상자 규모 등을 고려하여 관리계획 수립 및 수행

33

2) 교육

○ 교육 방법

- 집합교육(권역별 또는 동별)

- 소그룹교육

※ 지역면적이 넓거나 농어촌 지역으로
집합교육이 어려운 경우 실시

2) 교육

○ 교육 방법

- 집합교육(읍면동 순회교육)

- 소그룹교육

※ <삭 제>

35

○ 집합교육 시 준비사항

- 교육 대상자 명단 확보

· 행복e음을 통해 동별·권역별로 월별 신규 의료급여수급자 명단 정리

- <신 설>

○ 집합교육 시 준비사항

- 교육 대상자 명단 확보

· 행복e음을 통해 읍면동별로 월별 신규 의료급여수급자 명단 정리

- 교육자료

※ 「의료급여제도」, 「약물 중복투약 예방 교육」 동영상 활용

(다운로드 : 의료급여사례관리사업지원단

홈페이지 ▶ 자료실 ▶ 홍보자료 ▶ 교육용)

45

3) 방문 및 전화

○ <신 설>

3) 방문 및 전화

○ 서비스 수행내용

- 대상자와 신뢰관계 구축, 의료급여제도, 적정 의료이용, 질환관리 등 안내

※ 필요 시 건강검진 수검 독려 및 일차의료 만성질환관리사업, 방문건강관리사업 등 연계

49

제2장 고위험군 사례관리

Ⅰ. 개요

1. 정의

· 외래진료를 이용하는 의료급여수급자 중에 부적정 의료이용 행태를 보이는 대상자를 선정하여 제도 안내, 의료이용 정보제공, 건강상담, 자원연계 등을 수행하는 일련의 과정

2. 목적

· 질병대비 과다 의료이용자를 대상으로 자가 건강관리능력 향상, 합리적 의료 이용 유도, 지지체계 구축을 통하여 건강 삶의 질 향상과 재정 안정화 기여

3. 관리대상

· 질병대비 과다 이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료이용이 의심되는 대상자

제2장 고위험군 사례관리

Ⅰ. 개요

1. 정의

· 외래진료를 이용하는 의료급여수급자 중에 다빈도 의료이용 행태를 보이는 대상자를 선정하여 제도 안내, 의료이용 정보제공, 건강상담, 자원연계 등을 수행하는 일련의 과정

2. 목적

· 질병대비 다빈도 의료이용자를 대상으로 자가 건강관리능력 향상, 합리적 의료이용 유도, 지지체계 구축을 통하여 건강 삶의 질 향상과 재정 안정화 기여

3. 관리대상

· 질병대비 다빈도 이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료 이용이 의심되는 대상자

50

5. 업무흐름도

평가 및 종결			∙ 사례관리 대상자 요구 성과 지표 활용 (사전/사후 평가)	∙ 사례관리 기간(3개월) 도래시	일반종결

5. 업무흐름도

평가 및 종결			∙ 사례관리 대상자 요구 성과 지표 활용 (사전/사후 평가)	∙ 목표 관리 횟수가 끝나고 사례관리 기간(3개월)이 도래한 경우	일반종결

52

Ⅱ. 고위험군 사례관리 실제

1. 대상자 선정

가. 대상자 명단 확보

1) DW 시스템을 통한 고위험군 명단 확보
<신 설>

Ⅱ. 고위험군 사례관리 실제

1. 대상자 선정

가. 대상자 명단 확보

1) DW 시스템을 통한 고위험군 명단 확보

※ 고위험군 통보 명단에서의 중복투약 일수는 해당 진료기간 내 동일성분의 약품 중복투약일수의 합이며 둘 이상의 의료기관에서 1일 이상 중복 처방·조제 받은 경우로 의료급여사업안내 (지침) 「동일성분의약품 중복투약자 관리」의 중복투약 관리기준과 다름.

55

4) 보장기관 자체 발굴

○ 고위험군 통보명단에 포함되어 있지 않으나 의료급여일수 연장승인 신청자, 동일성분의약품 중복투약자, 전입 대상자 등 중에서 질환, 약국일수, 입·내원일수, 진료비, 중복투약일수 등을 고려하여 사례관리가 필요하다고 판단되는 경우

나. 대상자 선정

○ 선정 기준

- 우선순위에 해당되는 통보 명단을 활용하여 질병대비 의료쇼핑, 부 적정 의료 급여기관 선택, 약물 중복처방 등 비합리적 의료이용이 의심되는 대상자를 선정

4) 보장기관 자체 발굴

○ 고위험군 통보명단에 포함되어 있지 않으나 의료급여일수 연장승인 신청자, 공공부문 사례관리로부터 의뢰 받은 자, 전입한 수급자 등 중에서 질병대비 다빈도 의료이용자로 사례관리가 필요하다고 판단한 대상자

나. 대상자 선정

○ 선정 기준

- 우선순위에 해당되는 통보 명단을 활용 하여 질병대비 의료쇼핑, 전문 의료급여 기관 선택, 약물 중복처방 등 비합리적 의료이용이 의심되는 대상자를 선정

69

4. 수행

가. <신 설>

4. 수행

가. 수립한 관리계획에 따라 서신, 전화, 방문을 통해 대상자의 건강상태 파악, 건강 상담, 적정 의료이용 유도, 필요 자원연계 등 수행

78

5. 평가 및 종결

나. 종결

1) 종결기준

○ 일반종결

- 사례관리 기간과 목표 관리 횟수가 끝난 경우

5. 평가 및 종결

나. 종결

1) 종결기준

○ 일반종결

- 목표 관리횟수가 끝나고 사례관리 기간이 도래한 경우

83

제3장 장기입원 사례관리

Ⅰ. 개요

1. 정의

· 입원진료를 이용하는 의료급여수급자 중에 부적정 의료이용 행태를 보이는 대상자를 선정하여 제도 안내, 의료 이용 정보제공, 건강상담, 자원연계 등을 수행하는 일련의 과정

3. 관리대상

· 부적정 입원자

· 장기입원자 또는 부 적정 입원자가 있는 의료급여기관 및 사회복지시설 포함

제3장 장기입원 사례관리

Ⅰ. 개요

1. 정의

· 입원진료를 이용하는 의료급여수급자 중에 외래진료가 가능한 대상자를 선정하여 제도 안내, 의료이용 정보제공, 건강상담, 자원연계 등을 수행하는 일련의 과정

3. 관리대상

· 입원관리 대상자

· 장기입원자 또는 다빈도 입원자가 있는 의료급여기관 및 사회복지시설 포함

85

7. 재가 의료급여 시범사업(지역사회 통합 돌봄 선도사업 연계)

○ 시범사업 대상

- 지역사회 통합돌봄 선도사업 지자체 (노인형 13개 시·군·구) 의료급여 퇴원자

※ <신 설>

7. 재가 의료급여 시범사업

○ 사업대상

- 동일상병으로 1회당 31일 이상 입원자 중 의료적 필요도가 낮고 퇴원 시 주거가 있거나 주거 연계가 가능하여 퇴원이 가능한 의료급여 수급자

※ 지역사회 통합돌봄 선도사업(노인형) 13개 지자체에서 추진 중(′19년 6월~)이며, 시범사업 지자체 점진적 확대 예정

90

Ⅱ. 장기입원자 사례관리 실제

1. 대상자 선정

나. 대상자 선정

· 선정 기준

- 대상자별 DW시스템 진료내역을 확인·분석하여 질환 대비 장기입원자, 반복적인 입·퇴원자 등 부 적정 입원이 의심되는 대상자 선정

Ⅱ. 장기입원자 사례관리 실제

1. 대상자 선정

나. 대상자 선정

· 선정 기준

- 대상자별 DW시스템 진료내역을 확인·분석하여 질환대비 장기입원자, 반복적인 입·퇴원자 등 다빈도 입원이 의심되는 대상자 선정

103

2. 요구사정

나. 요구 사정

○ 사례관리 대상자 요구 성과지표

Ⅳ. 건강 삶의 질

1. 주관적 건강 상태

① 무의식적으로 소통 불가능(0점)

② 나쁘다(1점)

③ 조금 나쁘다(2점)

④ 보통(3점)

⑤ 좋다(4점)

⑥ 아주 좋다(5점)

2. 요구사정

나. 요구 사정

○ 사례관리 대상자 요구 성과지표

Ⅳ. 건강 삶의 질

1. 주관적 건강 상태

① 무의식적으로 소통 불가능(0점)

② 매우 나쁘다(1점)

③ 나쁘다(2점)

④ 보통(3점)

⑤ 좋다(4점)

⑥ 매우 좋다(5점)

109

4. 수행

나. 서비스 수행 내용

2) 전화 및 방문상담

· 부 적정 장기입원자의 경우 장기입원 사유, 요구되는 서비스 등을 파악하여 필요한 조치 후 퇴원 유도

4. 수행

나. 서비스 수행 내용

2) 전화 및 방문상담

· 장기 또는 다빈도 입원자의 경우 입원 사유, 요구 서비스 등을 파악하여 조치 후 퇴원 유도

112

3) 자원연계 및 의뢰

○ 가사간병방문지원사업(C형)

- 서비스 가격 : 본인부담금 면제(정부지원금 월 580,000원)

- 이용절차

구분	주체	내용
사례 관리	의료 급여 관리사	※ 시･군･구 가사간병담당부서 담당자와 대상자의 중복 지원여부 등을 사전 확인

- 제출서류 : 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서[서식8] 등 각 1부

※ [서식8], [서식9], [서식9-1], [서식9-2], [서식9-3] 활용

3) 자원연계 및 의뢰

○ 가사간병방문지원사업(C형)

- 서비스 가격 : 본인부담금 면제(정부지원금 월 592,000원)

- 이용절차

구분	주체	내용
사례 관리	의료 급여 관리사	※ 시･군･구 가사간병담당부서 담당자와 대상자의 서비스 이력 및 중복 지원여부 등을 사전 확인

- 제출서류 : 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서[서식8] 등 각 1부

※ [서식8], [서식9], [서식9-1], [서식9-2] 활용

114

○ 관외 (장기)입원자 관리 및 의뢰

- 행복e음 시스템 상 관외 개입 의료 급여관리사 명으로 시·도와 시·군·구 관리 대상자 구분 필요

○ 관외 (장기)입원자 관리 및 의뢰

- <삭 제>

118

5. 평가 및 종결

나. 종결

1) 종결기준

○ 일반종결

- 장기입원자 사례관리 기간과 목표 관리 횟수가 끝난 경우

5. 평가 및 종결

나. 종결

1) 종결기준

○ 일반종결

- 목표 관리 횟수가 끝나고 사례관리 기간이 도래한 경우

136

제4장 집중관리군 사례관리

Ⅰ. 개요

4. 관리기간 및 목표관리 횟수

❙ 고위험군과 집중관리군 사례관리 비교❙

구분	고위험군
정 의	∙ 외래 이용자 중 질병대비 부 적정 의료 이용하는 대상자를 선정하여 수행하는 일련의 과정
대상자 선정	∙ 연간 급여일수 700일 이상자 중 질병 대비 부적정 의료이용자

구분	집중관리군
대상자 선정	∙ 연간 급여일수 700일 이상자 중 우선 순위 상위 30% 이내에 해당하는 질병대비 부 적정 의료이용자 ∙ 그 외 “대상자 선정기준”에 부합하는 대상자

제4장 집중관리군 사례관리

Ⅰ. 개요

4. 관리기간 및 목표관리 횟수

❙ 고위험군과 집중관리군 사례관리 비교❙

구분	고위험군
정 의	∙ 외래 이용자 중 질병대비 다빈도 의료 이용하는 대상자를 선정하여 수행하는 일련의 과정
대상자 선정	∙ 연간 급여일수 700일 이상자 중 질병 대비 다빈도 의료이용자

구분	집중관리군
대상자 선정	∙ 연간 급여일수 700일 이상자 중 우선 순위 상위 30% 이내에 해당하는 질병대비 다빈도 의료이용자 ∙ 그 외 “대상자 선정기준”에 부합하는 대상자

138

Ⅱ. 집중관리군 사례관리 실제

1. 대상자 선정

나. 대상자 선정

❙ 대상자 선정기준❙

【외래】	∙ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 이내 대상자 중 부 적정 의료이용자

∙ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 초과 대상자 중 부 적정 의료이용자

∙ 대상자 통보명단 외 대상자 중 부 적정 의료이용자

【입원】	∙ 전산시스템을 통해 발췌한 부 적정 입원자

∙ 의료기관 현황조사, 의뢰 등을 통해 발췌한 부적정 입원자

Ⅱ. 집중관리군 사례관리 실제

1. 대상자 선정

나. 대상자 선정

❙ 대상자 선정기준❙

【외래】	∙ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 이내 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자

∙ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 초과 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자

∙ 대상자 통보명단 외 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자

【입원】	∙ 전산시스템을 통해 발췌한 장기 또는 다빈도 입원자

∙ 의료기관 현황조사, 의뢰 등을 통해 발췌한 장기 또는 다빈도 입원자

139

2. 요구 사정

나. 요구 사정

○ <신 설>

2. 요구 사정

나. 요구 사정

○ 건강 삶의 질 측정도구(EQ-5D)를 활용, 사례관리 대상자의 건강상태 등 파악(운동능력, 자기관리, 일상활동, 통증/

불편감, 불안/우울)

151

제5장 공공부문 사례관리와 연계

6. 연계방법

○ <신 설>

제5장 공공부문 사례관리와 연계

6. 연계방법

○ 「통합사례관리사업」

- 대상자 연계

※ 타사업 진행여부 확인(행복e음 > 의료급여 > 의료급여사례관리 > 사례의뢰현황 > 사례관리공유정보조회) 후 연계(드림스타트 포함)

161

제5편 각종서식

[서식 1] 의료급여사례관리 기초조사서(외래)

<신 설>

제5편 각종서식

[서식 1] 고위험군 기초조사서

□ 대상자 기본정보

163

Ⅲ. 건강 삶의 질

2. 건강 상태

① 전혀 모른다	② 잘 모른다

③ 보통이다	④ 잘 아는 편이다

⑤ 매우 잘 알고 있다

Ⅲ. 건강 삶의 질

2. 건강 상태

① 매우 나쁘다	② 나쁘다

③ 보통이다	④ 좋다

⑤ 매우 좋다

166

[서식 2] (장기)입원자 기초조사서

3. 건강 삶의 질

○ 주관적 건강상태

① 무의식으로 소통 불가능

② 나쁘다	③ 조금 나쁘다

④ 보통	⑤ 좋다	⑥ 아주 좋다

[서식 2] 장기입원자 기초조사서

3. 건강 삶의 질

○ 주관적 건강상태

① 무의식으로 소통 불가능

② 매우 나쁘다	③ 나쁘다

④ 보통    ⑤ 좋다	⑥ 매우 좋다

173

[서식 4] 의료급여수급자 (장기)입원내역 요청 서식(의료급여기관용)

○ 환자평가군

○ 상병명(기호)

[서식 4] 의료급여수급자 (장기)입원내역 요청 서식(의료급여기관용)

○ 환자평가군(최근)

○ 주상병코드, 부상병코드

176

[서식 7] 장기입원 사례관리-심사연계 사업 대상자 의뢰서

7. 장기요양등급 및 신청 여부

① 1등급	② 2등급

③ 3등급	④ 4등급

⑤ 5등급	⑥ 신청 중

⑦ 미 신청

[서식 7] 장기입원 사례관리-심사연계 사업 대상자 의뢰서

7. 장기요양등급 및 신청 여부

① 1등급	② 2등급

③ 3등급	④ 4등급

⑤ 5등급	⑥ 신청 중

⑦ 미 신청	⑧ 등급외

⑨ 인지지원 등급

177

[서식 8] 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서

○ 장애아동가족지원

- 언어발달지원

<신 설>

○ 발달장애인지원

- 주간활동 및 방과후활동 지원

· 지원유형 : 주간활동서비스 44시간,  88시간, 120시간

※ 88시간/120시간 이용시 장애인활동 지원급여가 일부 차감됩니다.

[서식 8] 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서

○ 장애아동가족지원

- 언어발달지원(비장애아동)

· 장애유형(부모 또는 조부모) : 뇌병변장애, 청각장애, 시각장애, 언어장애, 지적장애, 자폐성장애

○ 발달장애인지원

- 주간활동 및 방과후활동 지원

· 지원유형 : 주간활동서비스 56시간, 100시간, 132시간

※ 100시간/132시간 이용시 장애인활동 급여가 일부 차감됩니다.

182

[서식 10] 집중관리군 기초조사서(외래)

1. 선정기준

□ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 이내
대상자 중 부 적정 의료이용자

□ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 초과
대상자 중 부 적정 의료이용자

□ 대상자 통보명단 외 대상자 중 부 적정 의료이용자

3. 주관적 건강상태

① 나쁘다	② 조금 나쁘다

③ 보통	④ 좋다

⑤ 아주 좋다

[서식 10] 집중관리군 기초조사서(외래)

1. 선정기준

□ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 이내
대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자

□ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 초과
대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자

□ 대상자 통보명단 외 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자

3. 주관적 건강상태

① 매우 나쁘다	② 나쁘다

③ 보통	④ 좋다

⑤ 매우 좋다

186

[서식 11] 집중관리군 기초조사서(입원)

1. 선정기준

□ 전산시스템을 통해 발췌한 부 적정 입원자

□ 의료기관 현황조사, 의뢰 등을 통해 발췌한 부 적정 입원자

3. 주관적 건강상태

① 나쁘다	② 조금 나쁘다

③ 보통	④ 좋다

⑤ 아주 좋다

[서식 11] 집중관리군 기초조사서(입원)

1. 선정기준

□ 전산시스템을 통해 발췌한 장기 또는 다빈도 입원자

□ 의료기관 현황조사, 의뢰 등을 통해 발췌한 장기 또는 다빈도 입원자

3. 주관적 건강상태

① 매우 나쁘다	② 나쁘다

③ 보통	④ 좋다

⑤ 매우 좋다

197

제6편 부록

사업수행인력 안전대책(안)

Ⅰ. 안전관리

4. 안전 기본수칙

○ 관련법령

② 성희롱 관련

❙ 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법❙

「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제13조(통신매체를 이용한 음란행위) 자기 또는 다른 사람의 성적 욕망을 유발하거나 만족시킬 목적으로 전화, 우편, 컴퓨터, 그 밖의 통신매체를 통하여 성적 수치심이나 혐오감을 일으키는 말, 음향, 글, 그림, 영상 또는 물건을 상대방에게 도달하게 한 사람은 2년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처한다.

제6편 부록

사업수행인력 안전대책(안)

Ⅰ. 안전관리

4. 안전 기본수칙

○ 관련법령

② 성희롱 관련

❙ 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법❙

「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제13조(통신매체를 이용한 음란행위) 자기 또는 다른 사람의 성적 욕망을 유발하거나 만족시킬 목적으로 전화, 우편, 컴퓨터, 그 밖의 통신매체를 통하여 성적 수치심이나 혐오감을 일으키는 말, 음향, 글, 그림, 영상 또는 물건을 상대방에게 도달하게 한 사람은 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

198

Ⅱ. 감염병 예방

2. 전염경로에 따른 분류

<신 설>

Ⅱ. 감염병 예방

2. 전염경로에 따른 분류

·중동호흡기증후군, 메르스(MERS)

·중증급성호흡기증후군, 사스(SARS)

·코로나 바이러스 감염증-19(COVID-19)

2021 의료급여사례관리 업무매뉴얼

1

.

의

료

급

여

사

례

관

리

개

요

제1편

의료급여사례관리 개요

1. 법적근거	3

2. 정의	3

3. 목적	3

4. 필요성	3

1 CHAPTER	의료급여사례관리 개요

1. 법적근거

● ｢의료급여법」 제5조의2(사례관리)

● 보건복지부장관, 특별시장･광역시장･도지사 및 시장･군수･구청장은 수급권자의 건강관리능력 향상 및 합리적 의료이용 유도 등을 위하여 사례관리를 실시할 수 있다.

2. 정의

의료급여 수급권자의 삶의 질 향상과 적정 의료이용을 목적으로 수급권자의 욕구를 사정하고 건강 상담 및 필요한 정보를 제공하는 일련의 과정

3. 목적

수급권자의 자가 건강관리능력 향상, 합리적 의료이용 유도, 지지체계 구축을 통하여 건강 삶의 질 향상과 의료급여 재정 안정화에 기여

4. 필요성

● 수급권자의 의료욕구에 신속히 대응

- 다빈도 복합상병을 가진 의료급여 수급권자의 밀착상담 및 관리

- 수급권자에 대한 건강관리 정보 제공, 지역사회 보건복지자원 연계지원

● 수급권자･의료공급자의 합리적 의료관행 유도 및 의료급여 재정의 효율적 관리

의료급여사례관리사업 체계

1. 수행체계	7

2. 의료급여관리사	8

3. 예산	13

제2편

2

.

의

료

급

여

사

례

관

리

사

업

체

계

2 CHAPTER	의료급여사례관리사업 체계

1. 수행체계

가. 보건복지부 기초의료보장과

● 의료급여사례관리 사업방향 기획 및 사업운영 총괄

● 의료급여사례관리 정책 수립

● 의료급여사례관리 예산 지원 및 기금 관리

나. 의료급여사례관리사업지원단

● 의료급여사례관리사업 관련 각종 계획 수립 및 집행상황 관리

● 의료급여사례관리사업 실태조사

● 의료급여사례관리사업 운영지원, 교육 및 평가

● 의료급여사례관리사업 지침 및 제도개선 지원

● 의료급여사례관리사업 모형개발

● 의료급여사례관리사업 교육 및 평가

● 의료급여사례관리사업 평가지표 개발

● 의료급여사례관리사업의 결과 통계분석 및 관리

● ｢의료급여사례관리사업지원단 운영규정」 상의 지원단 역할 및 기능

● 기타 의료급여사례관리사업 개발 및 사업수행을 위하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 사항

다. 시･도 의료급여 담당부서

● 시･도 자체 사례관리사업 계획 수립 및 성과 보고

● 사례관리 예산 확보, 운용 및 관리, 결산 보고

● 시･군･구 사례관리사업 지도 점검

라. 시･군･구 의료급여 담당부서

● 시･군･구 사례관리사업 계획 수립 및 성과 보고

● 대상자 사례관리 수행

● 보장기관 특성에 따른 특화사업 실시

● 지역사회 협력체계 구축

마. 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원

● 국민건강보험공단

- 사례관리 대상자 명단 발췌 및 의료이용 현황 제공

- 의료급여사례관리 대상자 DB 구축

- 의료급여 진료내역

● 건강보험심사평가원

- 사례관리 관련 명단 발췌 및 의료이용 현황 제공

2. 의료급여관리사

가. 역할(의료급여법 시행규칙 제2조의3 제3항)

1) 수급권자의 건강관리능력 향상을 위한 교육 및 상담

2) 의료급여제도 안내 및 의료기관 이용 상담

3) 의사의 의료와 보건지도 및 약사의 복약지도에 대한 수급권자의 이행 여부 모니터링 등 요양방법의 지도

4) 수급권자와 보장시설 등 보건복지자원과의 연계

5) 그 밖의 의료급여 관리에 필요한 사항으로서 보건복지부장관이 정하는 사항

나. 인력 배치(의료급여법 시행규칙 제2조의3 제1항, 제2항)

	｢의료급여법｣ 시행규칙 제2조의3(의료급여 관리사의 자격 등) ① 법 제5조의2제2항에 따른 의료급여 관리사(이하 “의료급여 관리사”라 한다)는 「의료법」 제2조에 따른 의료인으로서 같은 법 제3조에 따른 의료기관에서 2년 이상 근무한 경력을 가진 사람으로 한다. ② 의료급여 관리사는 다음 각 호의 구분에 따라 해당 인원을 배치하되, 보장기관의 수급권자 수, 수급권자의 질환 정도 등을 고려하여 보건복지부 장관이 정한 기준에 따라 더 배치할 수 있다. 1. 특별시･광역시･특별자치시･도･특별자치도(이하 “시･도”라 한다) : 1명. 다만, 관할 시･군･구의 수가 15개를 초과하는 경우 1명을 더 배치할 수 있다. 2. 시(특별자치도의 행정시를 제외한다. 이하 같다)･군･구(자치구를 말한다. 이하 같다) : 1명

1) 시･도 의료급여관리사

가) 배치기준

● 1개 ∼ 15개 시･군･구청 이하 : 1명

● 16개 ∼ 31개 시･군･구청 이하 : 2명

● 관외 입원자 관리 전담인력 : 시･도당 1∼2명 추가 배치

※ 단, 기존인력으로 관외입원자 관리가 가능한 경우 기존인력 활용 가능

나) 인원 : 17개 시･도청 31명(세종특별자치시 포함)

2) 시･군･구 의료급여관리사

가) 배치기준

● 수급권자  3,000명 이하 : 1명

● 수급권자  3,000명 초과 ∼  6,000명 이하 : 2명

● 수급권자  6,000명 초과 ∼  9,000명 이하 : 3명

● 수급권자  9,000명 초과 ∼ 12,000명 이하 : 4명

● 수급권자 12,000명 초과 ∼ 15,000명 이하 : 5명

● 수급권자 15,000명 초과 ∼ 18,000명 이하 : 6명

● 수급권자 18,000명 초과 ∼ 21,000명 이하 : 7명

● 수급권자 21,000명 초과 : 8명

※ 2020년 배치현원 보존하여 적용

나) 인원 : 228개 자치구 시･군･구청 618명(제주시･서귀포시 포함)

※ 의료급여관리사의 퇴직, 질병･부상, 출산･육아 등 사유 발생 시 시･도 및 시･군･구는 업무에 공백이 발생하지 않도록 최대한 조치할 것

※ 의료급여관리사의 질병･부상, 출산･육아 등 휴직기간이 6개월 이상인 경우 대체 인력을 기간제로 채용할 수 있으며 이 때 채용자격 및 보수기준은 기존 의료급여관리사의 채용기준 및 보수체계를 준용(단, 대체인력에 대해 예산의 범위 내에서 인건비 지원이 가능함)

※ 임기제공무원으로 의료급여관리사 채용가능 여부는 ‘의료급여관리사 예산 집행 관련 유의사항 안내’(기초의료보장과-4458, 2018.5.31.) 공문 참고

다. 업무권한

● 전자결재 ID 부여 : 공문 발송 등 업무수행 체계의 효율성 확보

● 새올행정시스템 이용 ID 부여

● 공공기관용 외부 메일 계정 부여

● 행복e음(사회보장정보시스템) 이용 ID 부여

● DW(의료급여종합정보지원시스템) 이용 ID 부여 : 국민건강보험공단에 신청

● 건강보험심사평가원 홈페이지 이용 권한 공유

- 의료급여기관 현황조회, 보장기관 신고센터 등 이용을 위한 보장기관별 ID 공유

● 의료급여관리사 신분증 발급

- 방문상담, 의료급여기관 및 사회복지시설 방문 시 채용기관에서 발급한 신분증을 제시함으로서 정당한 권한 있는 자임을 표시

※ 공무원증에 준하는 신분증을 발급

❙신분증 : 예시❙

- 전 면 -

- 후 면 -

사진

(반명함판)

홍 길 동

○○시

소속	○○시

직위/직급	의료급여관리사

성명	홍길동

생년월일	0000.00.00
2000.00.00

○○시장(직인)

의료급여시행규칙 제2조의3에 규정된 의료급여관리사의 업무수행을 위해 발행된 것임

☎ 031-123-1234

라. 업무내용

1) 시･도 의료급여관리사

● 시･도 특성을 고려한 사례관리사업 계획 수립 및 결과보고

● 시･군･구 의료급여사례관리사업 수행 지원

● 시･군･구 사례관리사업 현장점검 실시 및 평가

● 시･군･구 사례관리 실적관리･모니터링 및 보고

● 의료급여관리사 수퍼비전 제공 및 신규 의료급여관리사 교육

● 장기입원 사례관리 수행 및 지원 : 요양병원 입원자, 관외입원자 관리, 심사연계 중재 등

● 시･도 특성을 고려한 지역 특화사업

● 사례관리 간담회, 사례검토회의 등 개최

● 사례관리사업 홍보

● 보건복지부, 의료급여사례관리사업지원단, 시･군･구와 업무 협력

2) 시･군･구 의료급여관리사

● 시･군･구 특성을 고려한 사례관리사업 계획 수립 및 결과보고

● 의료급여사례관리 수행 : 신규수급권자, 외래이용자, 장기입원자 등

● 의료급여일수 연장승인 관리, 조건부 승인(선택의료급여기관)

● 상해요인조사, 중복청구 업무 등

● 실적보고 및 자체평가 실시

● 사례검토회의, 유관부서와 연계회의 등 개최

● 시･군･구 특성을 고려한 지역 특화사업

● 사례관리사업 홍보 및 교육

※ 의료급여 자격관리, 처분사전통지, 부당이득금 및 구상금 환수 관련 업무는 의료급여 담당 공무원이 수행(의료급여 사례관리와 관련 없는 업무를 의료급여관리사가 수행하지 않도록 주의)

마. 직무교육(의료급여법 시행규칙 제2조의3 제4항, 제5항)

	｢의료급여법｣ 시행규칙 제2조의3(의료급여 관리사의 자격 등) ④ 보건복지부장관 또는 특별시장･특별자치시장･광역시장･도지사 특별자치도지사(이하 “시･도지사”라 한다)는 의료급여관리사에 대하여 교육훈련을 실시하여야 한다. 이 경우 교육훈련 시간은 연간 12시간 이상으로 한다. ⑤ 제4항에 따라 교육훈련을 실시하는 기관, 교육기간, 교육방법 및 내용 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부 장관이 정한다.

1) 경력 의료급여관리사 교육

● 대상 : 시･도 및 시･군･구 의료급여관리사

● 교육횟수 : 연 1회 이상

● 교육내용 : 이론 및 실무교육

※ 자살예방 교과목 필수

2) 신규 의료급여관리사 교육

● 대상 : 신규 의료급여관리사(경력 1년 미만인 자로, 신규 직무교육 미 이수자)

● 교육횟수 : 연 1회 이상

● 교육내용 : 이론 및 현장실무(단, 현장실무교육은 시･도 의료급여관리사 주관)

3) 시･도 주관 교육

● 대상 : 시･군･구 의료급여관리사

● 교육횟수 : 연 1회 이상

● 교육내용 : 시･군･구 의료급여관리사 업무관련 교육, 현장실무교육
(신규 의료급여관리사 대상)

4) 사이버 교육

● 대상 : 시･도 및 시･군･구 의료급여관리사

● 교육내용 : 의료급여사업안내

바. 사업수행인력 안전대책

● 보장기관 : 매년 초 의료급여사례관리 수행인력에 대한 안전대책 수립

- 안전사고 대비 의료급여관리사 상해보험가입 포함 안전대책 수립, 안전교육 실시(현장 대처요령 및 감염병 예방 등)

- 위험이 예상되는 대상자 방문 시 반드시 사전 내부보고 및 2인 1조(사회복무요원, 담당공무원 등) 방문 추진(협조)

3. 예산

● 인건비 : 월보수액, 시간외 근무수당, 사회보험료 사용자 부담액 및 퇴직금 등 법정부담금 지급

※ 출장여비는 의료급여기금 행정경비 항목에서 지출

	참고 근로기준법
제60조(연차 유급휴가) ① 사용자는 1년간 80퍼센트 이상 출근한 근로자에게 15일의 유급 휴가를 주어야 한다. ② 사용자는 계속하여 근로한 기간이 1년 미만인 근로자 또는 1년간 80퍼센트 미만 출근한 근로자에게 1개월 개근 시 1일의 유급휴가를 주어야 한다. ③ <삭제> ④ 사용자는 3년 이상 계속하여 근로한 근로자에게는 제1항에 따른 휴가에 최초 1년을 초과하는 계속 근로 연수 매 2년에 대하여 1일을 가산한 유급휴가를 주어야 한다. 이 경우 가산휴가를 포함한 총 휴가 일수는 25일을 한도로 한다. ⑤ 사용자는 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 휴가를 근로자가 청구한 시기에 주어야 하고, 그 기간에 대하여는 취업규칙 등에서 정하는 통상임금 또는 평균임금을 지급하여야 한다. 다만, 근로자가 청구한 시기에 휴가를 주는 것이 사업 운영에 막대한 지장이 있는 경우에는 그 시기를 변경할 수 있다. ⑥ 제1항 및 제2항을 적용하는 경우 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기간은 출근한 것으로 본다. 1. 근로자가 업무상의 부상 또는 질병으로 휴업한 기간 2. 임신 중의 여성이 제74조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 휴가로 휴업한 기간 3. 「남녀고용평등과 일･가정 양립 지원에 관한 법률」 제19조제1항에 따른 육아휴직으로 휴업한 기간 ⑦ 제1항·제2항 및 제4항에 따른 휴가는 1년간(계속하여 근로한 기간이 1년 미만인 근로자의 제2항에 따른 유급휴가는 최초 1년의 근로가 끝날 때까지의 기간을 말한다) 행사하지 아니하면 소멸된다. 다만, 사용자의 귀책사유로 사용하지 못한 경우에는 그러하지 아니하다. 제61조(연차 유급휴가의 사용 촉진) ① 사용자가 제60조제1항·제2항 및 제4항에 따른 유급 휴가(계속하여 근로한 기간이 1년 미만인 근로자의 제60조 제2항에 따른 유급휴가는 제외한다)의 사용을 촉진하기 위하여 다음 각 호의 조치를 하였음에도 불구하고 근로자가 휴가를 사용하지 아니하여 제60조제7항 본문에 따라 소멸된 경우에는 사용자는 그 사용하지 아니한 휴가에 대하여 보상할 의무가 없고, 제60조제7항 단서에 따른 사용자의 귀책사유에 해당하지 아니하는 것으로 본다. 1. 제60조제7항 본문에 따른 기간이 끝나기 6개월 전을 기준으로 10일 이내에 사용자가 근로자별로 사용하지 아니한 휴가 일수를 알려주고, 근로자가 그 사용 시기를 정하여 사용자에게 통보하도록 서면으로 촉구할 것 2. 제1호에 따른 촉구에도 불구하고 근로자가 촉구를 받은 때부터 10일 이내에 사용하지 아니한 휴가의 전부 또는 일부의 사용 시기를 정하여 사용자에게 통보하지 아니하면 제60조제7항 본문에 따른 기간이 끝나기 2개월 전까지 사용자가 사용하지 아니한 휴가의 사용 시기를 정하여 근로자에게 서면으로 통보할 것

의료급여사례관리 운영

1. 지역유형	17

2. 사례관리 대상	17

3. 사례관리 관리인원	18

4. 사례관리 수행횟수	19

5. 사례회의	19

제3편

3 CHAPTER	의료급여사례관리 운영

3

.

의

료

급

여

사

례

관

리

운

영

1. 지역유형

● 지역 및 수급권자 특성을 분석하여 아래 지역유형 중에서 선정

구 분	내 용
입원관리지역	상대적으로 장기입원자 수가 많아 입원관리가 필요한 지역
혼합지역	입원과 외래 관리가 필요한 지역
외래관리지역	상대적으로 장기입원자 보다 외래내원자 수가 많아 외래관리가 필요한 지역

2. 사례관리 대상

가. 신규 수급권자

● 의료급여수급권 최초 취득자 및 재 취득자

나. 고위험군

● 질병 대비 다빈도 의료이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료
이용이 확인되는 대상자

다. 장기입원

● 장기입원자(동일상병으로 1회당 31일 이상 입원한 자, 1일 이상 반복 입퇴원자, 숙식 목적으로 입원하는 자 등)

라. 집중관리군

● 단기간의 사례관리 수행보다는 연중 관리가 필요한 대상자

※ 사례관리 대상자 통보명단 중 상위 30% 이내인 자 우선 관리

3. 사례관리 관리인원

● 선정된 지역유형에 따른 연간 사례관리 목표 대상자 수 설정

❙연간 의료급여관리사 1인당 사례관리 대상자 수❙

구분	(A) 장기입원자	(B) 고위험군	(C) 집중관리군	신규 수급권자	총계
입원관리지역	30∼40명	50∼65명	5∼10명	전수관리(200명)	300명
혼합지역	15∼25명	65∼80명	5∼10명	전수관리(200명)	300명
외래관리지역	5∼15명	75∼90명	5∼10명	전수관리(200명)	300명

※ (A)+(B)+(C) = 총합 100명 관리

※ 신규 수급권자 200명 이하 지자체의 경우 해당 인원만 관리

● 월별･분기별 사례관리 대상군에 따른 사례관리 목표 대상자 수 설정

❙월별･분기별 의료급여관리사 1인당 사례관리 대상자 수❙

(단위 : 월, 명)

구 분	1분기			2분기			3분기			4분기			연간 합계
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
장기입원자	0∼3	0∼3	1∼4	0∼3	0∼3	1∼4	0∼3	1∼3	1∼4	1∼4	0∼3	0∼3	5∼40
고위험군	2∼7	3∼7	3∼8	5∼8	5∼8	5∼8	5∼8	5∼7	5∼8	4∼7	4∼7	4∼7	50∼90
집중관리군	1∼3	2∼3	2∼4	연중 관리(12월 중 일괄종결)									5∼10
소계	8	9	11	8	8	9	8	8	9	8	7	7	100
계	28			25			25			22
신규 수급권자 (전체)	매월 선정된 전체 대상자 관리												200
총 계	300

※ 상기 인원은 종결기준이며, 지역유형 및 연간 목표관리 인원 수를 고려하여 분기별･월별･주별 사례관리 계획을 구체적으로 수립하고 특정 기간에 집중적으로 대상자를 등록･관리하는 일이 없도록 유의(신규 의료급여수급권자 방문 포함)

※ 단, 집중관리군은 등록일자 기준

4. 사례관리 수행횟수

● 대상자별 사례관리 기간 및 목표관리 횟수에 의거 연간 업무량 설정

❙대상자별 사례관리 기간 및 목표관리 횟수❙

분 류	사례관리 기간	목표관리 횟수
		방문	전화	서신	집합교육
장기입원자	6개월	2회 이상	6회 이상	수시	-
고위험군	3개월	2회 이상	4회 이상
집중관리군	연중 관리 (12월 종결)	고위험군 수행서비스 기준 이상
신규 수급권자 (전체)	1개월	1회*	필요시 전화	1회 이상	반기별 1회 이상

* 사례관리 대상자인 신규 수급자의 5%(예시 : 연간 신규 수급자가 200명인 경우 10명 방문)

5. 사례회의

● 유관기관과 협력체계를 구축하고 복합적인 욕구 또는 문제를 보유한 대상자에 대해 다각적인 접근을 통해 대상자 삶의 질 향상 도모

- 의료급여 관련 부서, 보건복지서비스 제공기관 등과 협조체계 구축 및 관리방안 논의

- 대상자의 효율적인 사례관리를 위해 보장기관 내 각 단위사업 업무 담당자와 사례검토회의 개최

※ 통합사례관리사업, 방문건강관리사업, 정신건강사업, 자활, 드림스타트, 노인맞춤돌봄서비스 등

의료급여사례관리 수행

제1장  신규 의료급여수급자 사례관리	23

제2장  고위험군 사례관리	47

제3장  장기입원 사례관리	81

제4장  집중관리군 사례관리	133

제5장  공공부문 사례관리와 연계	147

제4편

의료급여사례관리 수행

(신규 의료급여수급자)

4

.

Ⅰ. 개요	25

Ⅱ. 신규 의료급여수급자 사례관리 실제	27

제1장

신규 의료급여수급자 사례관리

Ⅰ

개요

1. 정의

의료급여법 제3조에 의하여 의료급여수급권을 최초로 취득한 자로서 1개월 이내인 자 또는 재 취득자 관리

2. 목적

의료급여수급권을 처음 취득한 수급자를 대상으로 초기에 의료급여제도 및 적정 의료이용에 대한 안내･상담을 통해 예방적 측면의 건강관리 지원

3. 관리대상

신규 의료급여수급자로 선정된 전체 대상자

※ 신규 의료급여수급자가 연간 200명 미만인 지역에 한해서는 해당 인원만 관리

4. 관리기간 및 목표관리 횟수

❙신규 의료급여수급자 사례관리 기간 및 목표관리 횟수❙

관리군	사례관리 기간	목표관리 횟수
		서신	집합교육	방문	전화
신규 의료급여수급자	1개월	1회 이상	반기별 1회 이상	1회*	필요시

* 사례관리 대상자인 신규 수급자의 5%(예시 : 연간 신규 수급자가 200명인 경우 10명 방문)

※ 교육 : 보장기관 특성 고려하여 진행하되, 개최 시 ‘교육’ 용어 사용(명시)을 지양할 것
예) 의료급여 바로알기, 의료급여제도 안내 및 건강강좌 등

대 상	교육 횟수	교육 방법	내 용
신규 의료급여 수급자 전체	반기별 1회 이상	※ 아래 교육 방법 중 선택 ∙ 집합교육/읍면동 순회 교육 ∙ 소그룹교육 ∙ 개별교육(1:1 방문교육)	∙ 의료급여제도 ∙ 자가 건강관리(건강검진･암검진 안내 및 독려) ∙ 보건복지서비스 이용

5. 업무 흐름도

대상자 선정		∙ 신규 의료급여수급자 전체 명단 확보 - 보장기관 자격관리 담당자로부터 신규 책정자 명단 확보 - 행복e음 통해 명단 조회 ∙ 확보한 명단을 활용하여 관리기준에 맞게 대상자 선정
관리계획 수립		∙ 지역특성 및 여건 등을 고려하여 관리계획 수립 - 의료급여제도 안내문 및 리플릿 준비 - 신규 수급자 대상 교육실시 계획 등
수 행		∙ 의료급여제도, 보건복지서비스 이용방법, 건강관리방법 등 안내 - 서신, 교육, 전화 또는 방문* 상담 * 복합만성질환 보유자, 독거노인, 65세 이상자 등 우선순위 대상
종 결		∙ 사례관리 기간(1개월) 도래 시 종결
		※ 종결 후 계속 관리 ∙ 종결 후 지속관리가 필요한 경우 모니터링 실시 ∙ 해당 분기 이후 대상군 분류하여 사례관리 실시 단 동일분기 내 재개입하여 관리하지 않도록 주의

Ⅱ

신규 의료급여수급자 사례관리 실제

1. 대상자 선정

대상자 선정		관리계획 수립		수 행		종 결

가. 보장기관 자격관리 담당자로부터 월별 신규 의료급여수급자 명단 확보

나. 행복e음 시스템(한국사회보장정보원)을 통한 명단 조회‧정리

행복e음 시스템 접속

‘의료급여’

‘자격관리’ / ‘수급권자 목록 조회’

‘관리행정동’ : 해당 ‘읍면동’ 선택

‘급여유형’ : ‘전체’ 선택

‘취득일자’ 입력(예시 : 20○○.01.01. ∼ 20○○.01.31.) (※ 엑셀 변환하여 저장)

취득사유가 ‘신규취득’이나 ‘관외전입’, ‘보호유형 변경’인 명단만 필터링하여

신규 의료급여수급자로 명단 정리

※ 월별 신규 의료급여수급자로 선정된 전체 대상자를 관리 목표로 하되, 신규 의료급여수급자가 연간  200명
미만으로 관리인원이 부족할 경우 관외전입 및 보호유형 변경까지 포함하여 관리

신규 의료급여수급자 목록 조회 : 행복e음 〉 의료급여 〉 자격관리 〉 수급권자 목록 조회 〉 관리 행정동 및 취득일자 입력

다. 확보한 명단을 활용하여 관리기준에 맞게 대상자 선정

2. 관리계획 수립 및 수행

대상자 선정		관리계획 수립		수 행		종 결

가. 지역특성 및 여건, 대상자 규모 등을 고려하여 관리계획 수립 및 수행

1) 서신

● 다음 내용을 포함한 안내문, 리플릿 등 발송

- 의료급여수급자로 선정됨, 의료급여사례관리 개요 등 안내

- 의료급여와 건강보험의 제도적 차이

- 의료급여일수 연장승인 및 선택의료급여기관 제도

- 시･군･구청명, 담당 부서명 및 담당자 연락처 등

예시：의료급여제도 안내문 및 리플릿 발송 공문

○○시･군･구

수신자 김◇◇ 외 ○○명

(경유)

제  목 의료급여제도 안내문 및 리플릿 발송

1. 관련근거

가. 보건복지부 업무지침 □20○○년 의료급여사업안내□

나. □□□과-○○(20○○.○.○.) “신규 의료급여수급자 사례관리 실시 계획”

2. 위와 관련, 20○○년 ○월 신규 의료급여수급자로 선정된 대상자에게 의료급여제도 안내문 및 리플릿을 송부하오니 의료이용 시 참고하시기 바랍니다.

붙임  1. 20○○년 ○월 신규 의료급여수급자 명단

2. 의료급여 이용 안내문 1부

3. 의료급여제도 안내 리플릿(별첨).  끝.

시･군･구청장

※ 결재 시 수신자를 ‘별첨’으로 명시하고, 비공개 문서로 발송

※ 내부결재 득한 후 서신 발송

예시：의료급여 이용 안내문

의료급여 이용 안내

의료급여는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 발생할 수 있는 의료문제, 즉 개인의 질병, 부상, 출산 등에 대해 의료급여 서비스(진찰, 검사, 치료 등)를 제공하는 제도입니다.

□ 의료급여제도와 건강보험제도 비교

구 분	의료급여(1, 2종)	건강보험
대상자	국민기초생활보장수급권자, 타법에 의한 수급권자(국가유공자, 노숙인 등)	지역 및 직장 가입자
재원조달	조세(국고+지방비)	보험료(일부 국고)
급여절차	3단계 (의원 → 병원 → 3차 의료기관) ※ 상위 의료기관 진료 시 반드시 의료급여의뢰서 첨부	2단계 (의원, 병원, 종합병원 → 상급종합병원)
자격증명	의료급여증, 신분증명서 등	건강보험증, 신분증명서 등

□ 1종 의료급여수급자 본인부담금

본인부담금		1차 의료기관	2차 의료기관	3차 의료기관	처방 조제	CT, MRI	보건 기관
외래	원내 직접 조제	1,500원	2,000원	2,500원	500원	특수장비 총액의 5%	없음
	그 이외의 경우	1,000원	1,500원	2,000원

※ 입원 : 본인부담 없음

□ 2종 의료급여수급자 본인부담금

본인부담금		1차 의료기관	2차 의료기관		3차 의료기관	처방 조제	CT, MRI	보건 기관
			만성질환자	만성질환자 외
외래	원내 직접 조제	1,500원	1,500원	급여비용 총액의 15%	급여비용 총액의 15%	500원	특수장비 총액의 15%	없음
	그 이외의 경우	1,000원	1,000원

※ 입원 : 급여비용 총액의 10%

□ 의료급여일수 연장승인 및 선택의료급여기관제도

○ 의료급여일수 : 매년 1월 1일∼12월 31일까지의 입원일수, 투약일수, 투약없이 외래로 의료급여를 받은 경우의 급여일수를 모두 합한 일수입니다.

○ 의료급여 상한일수 : 수급자가 의료급여 기금으로 의료급여를 받을 수 있는 일수로, 상한일수 초과하여 연장승인 및 선택의료급여기관 지정에 따른 승인을 얻지 않은 경우에는 건강보험 수준의 본인부담률을 적용합니다.

❙질환별 상한일수❙

질환 구분	상한일수
등록 중증질환 및 등록 희귀･중증난치질환(결핵 포함)	각 질환별 연간 365일
만성고시질환	각 질환별 연간 380일
등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환(결핵 포함) 및 만성고시질환에 해당하지 않은 질환	모두 합산하여 연간 400일

○ 의료급여일수 연장승인 신청 : 연간 질환군별 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 초과하기 60일 전부터 관할 시･군･구청장 또는 읍‧면‧동장에게 신청할 수 있습니다.

○ 조건부 연장승인 : 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵포함)으로 급여일수 455일(상한일수 365일+1차 연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자, 만성고시질환으로 급여일수 455일(상한일수 380일+1차 연장승인 75일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자, 기타질환으로 급여일수 545일(상한일수 400일+1차 연장승인 90일+2차 연장승인 55일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자는 본인이 선택한 의료급여기관을 이용할 것을 조건으로 급여일수를 연장 승인해 주는 제도입니다.

-  선택한 병원 외 의료급여기관 진료가 필요한 경우 선택의료급여기관에서 의뢰서를 발급받아 의료이용 해야 하며, 의뢰서 없이 다른 병의원을 이용할 경우 의료비 전액을 본인이 부담하게 됩니다.

□ 의료급여증을 타인 대여 등 부정사용 시 1년 이하 징역 또는 1천 만원 이하 벌금을 내야 합니다(의료급여법 제35조).

20○○.○.○.

시･군･구청장

담당자 : ◇◇◇과 ○○○(☎ 123-4567)

리플릿 활용 : 보건복지부 제공 자료 또는 자체제작 자료

❙□의료급여제도 안내□ 리플릿 다운로드 방법❙

의료급여사례관리사업지원단 홈페이지 접속(https://www.macmc.or.kr)

‘자료실’

‘홍보자료’

‘리플릿’

파일 다운로드

※ 저작권 관련 무단 제작 또는 복사･배포 유의

2) 교육

● 교육 대상 : 신규 의료급여수급자로 선정된 전체 대상자

● 교육 방법 : 아래의 교육방법 중 보장기관 특성을 고려하여 선택･실시

구 분	세부 내용
집합교육/ 읍면동 순회교육	∙ (교육 횟수) 반기별 1회 이상 ∙ 교육 내용 - 의료급여기관 이용방법, 의료급여일수 연장승인 등 의료급여제도 - 만성질환 관리, 약물 복용법, 생활습관 관리 등 건강관리방법 - 보건복지서비스 지원내용 및 이용방법 - 의료급여수급자 건강검진 실시기준 및 독려 등 ※ 리플릿, 자체 자료 등 활용 ∙ 타 기관(부서)과 연계 - 보건소 : 방문건강관리, 만성질환관리, 감염병 관리(결핵 등) 등 - 치매안심센터 : 조기검진, 상담 및 관리 등 - 국민건강보험공단(지사) : 노인장기요양보험 제도 - 희망복지지원단 : 복지 서비스 이용 ※ 타 부서 연계 시 협조문서 발송 전 사전 협의
소그룹교육	∙ (교육 횟수) 분기별 또는 수시 ∙ (교육 내용) 집합교육 참조하여 소그룹 특성에 맞게 제공 ∙ (교육 방법) 대상자 거주지 등 고려하여 2인 이상 대상으로 교육 제공
개별교육 (1:1 대면교육)	∙ (교육 횟수) 월별 또는 수시 ∙ (교육 내용) 집합교육 참조하여 의료급여수급자 개별특성에 맞게 제공 ∙ (교육 방법) 방문을 통한 1:1 교육 제공

※ 교육은 교육방법 구분 없이 실시계획 및 결과 보고 등 반드시 내부결재 득할 것

※ 교육 참여가 어렵거나 거부하는 경우 별도 안내

※ 대상자의 사생활 보호를 위해 집합(소그룹)교육 장소에서 개별상담은 지양하고, 필요시 별도 면담 시행

❙의료급여 수급권자 대상 건강검진 관련근거 및 지원내용❙

∙ 의료급여법 제14조 “시장･군수･구청장은 이 법에 의한 수급권자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 의료급여를 하기 위하여 건강검진을 실시할 수 있다.”

∙ 건강검진 실시기준(고시), 암검진 실시기준(고시)：의료급여 수급권자 대상 건강검진 실시(의료급여 수급권자의 검진비용은 국가와 지자체에서 부담)

･ 일반건강검진：만 19세부터 64세까지 세대주 및 세대원

･ 의료급여 생애전환기 검진：만 66세 이상 세대주 및 세대원

의료급여 생애전환기 검진	골밀도 검사	만 66세 여성
	인지기능장애	만 66세 이상 2년 마다
	정신건강검사(우울증)	만 70세
	생활습관평가	만 70세
	노인신체기능검사	만 66, 70, 80세

･ 영유아 건강검진：생후 4∼6개월, 9∼12개월, 18∼24개월, 30∼36개월, 42∼48개월, 54∼60개월, 66∼71개월에 각 1회

･ 영유아 구강검진：생후 18∼29개월, 42∼53개월, 54∼65개월에 실시

･ 암 조기검진 : 위암 40세 이상, 간암 40세 이상 고위험군, 대장암 50세 이상, 유방암 40세 이상의 여성, 자궁경부암 만 20세 이상의 여성, 폐암 만 54~74세 이상 고위험군

집합교육 시 준비사항

구 분	세부 내용
교육 대상자 명단 확보	∙ 행복e음을 통해 읍면동별로 월별 신규 의료급여수급자 명단 정리 ※ 교육 당일 출석부로 활용 가능
교육 전 확인	∙ 각 읍면동 주민센터 시설 담당자와 교육 일정 등 협의(순회교육 시) ∙ 교육 장소 예약 ∙ 설비 예약 : 노트북, 빔 프로젝트, 스크린, 마이크 등 ※ 필요시 공문 발송
교육자료	∙ 동영상, 리플릿, PPT 등 자료 활용 ※ 「의료급여제도」, 「약물 중복투약 예방 교육」 동영상 활용 (다운로드 : 의료급여사례관리사업지원단 홈페이지 ▶ 자료실 ▶ 홍보자료 ▶ 교육용)
교육 강사	∙ 의료급여관리사 및 외부인력 활용 예시) “올바른 약물 복용법” 교육 시 보건소 협조 요청
교육계획 수립	∙ 보장기관 여건 등 고려하여 계획수립
홍보	∙ 보도자료, 지역신문 등 활용 ∙ 배너 및 현수막 제작
교육 당일 점검	∙ 안내 표지판 부착 ∙ 전산 및 설비 작동 등 전반적인 제반사항 확인 ∙ 출석부, 볼펜, 음료, 홍보물 등
교육 후	∙ 교육 성취도, 만족도 등 설문 조사

예시：신규 의료급여수급자 교육계획 수립 공문

○○시･군･구

수신자 내부결재

(경유)

제  목 20○○년 신규 의료급여수급자 교육계획 보고

1. 관련근거 : □□□과-○○(20○○.○.○.)

2. 전반적인 의료급여제도와 적정 의료이용 안내를 통해 잠재적 과다 의료이용 예방과 건강관리 지원을 위해 □20○○년 신규 의료급여수급자 교육 실시계획□을 보고 합니다.

붙임   1. 신규 의료급여수급자 교육 계획서 1부
2. 약물교육자료 1부.  끝.

시･군･구청장

예시：신규 의료급여수급자 읍면동 순회교육 계획(안)

□의료급여제도 안내□를 위한 읍면동 순회교육 추진 계획(안)

- 신규 의료급여수급자 대상 -

신규 의료급여수급자 대상으로 집합교육을 실시하여 전반적인 의료급여제도,
적정 의료급여 이용방법 등 안내를 통해 건강관리능력 향상 및 재정안정화 도모

Ⅰ. 개 요

○ 근 거

- 의료급여법 제5조의2 「사례관리」

- 보건복지부 업무 지침 □20○○년 의료급여사업안내□

○ 대 상 : 20○○년도 신규 의료급여수급자

○ 기 간 : 20○○.○.○.(화) ∼ 20○○.○.○.(수)

○ 장 소 : 읍면동 주민센터

○ 내 용

- 의료급여일수 연장승인, 선택의료급여기관제도 등 의료급여제도

- 만성질환관리, 생활습관 관리, 약물 복용법 등 건강관리방법

- 혈압, 혈당, 치매조기검진 등 기초건강조사

- 질의응답 등

○ 방 법

- ○개 읍면동을 묶어 집합교육 실시

- 리플릿, PPT, 동영상 자료 등 활용

Ⅱ. 세부 추진계획

○ 교육일정

구 분	1차	2차	3차	4차
읍면동	○○읍면동	○○읍면동	○○읍면동	○○읍면동
날 짜	20○○.○.○.	20○○.○.○.	20○○.○.○.	20○○.○.○.

※ 교육일정은 사정에 따라 변경될 수 있음

○ 진행순서

시간	주요 내용	비고
10:00∼10:10	추진배경 및 취지 설명	의료급여 담당자
10:10∼10:20	의료급여제도 및 의료이용 방법	의료급여관리사
10:20∼10:30	만성질환 관리방법 안내 및 질의응답	업무 담당자
10:30∼10:50	기초건강조사
10:50∼11:00	총 평	의료급여 담당자

Ⅲ. 소요예산

○ 예상 소요예산 : 000,000원

- 산출내역 : 현수막 000,000원 + 음료 00,000원

- 예산과목 : 「의료급여기금특별회계」 □□□과 ◇◇◇비

Ⅳ. 협조사항

○ 관련부서 교육지원 협조 요청

○ 필요시 차량지원 협조 요청(해당 과)

예시：신규 의료급여수급자 건강강좌 참석 안내 공문(수신자 : 의료급여수급자)

○○시･군･구

수신자 수신자 참조

(경유)

제  목 신규 의료급여수급자 대상 건강강좌 참석 안내

1. 귀하의 가정에 행복과 건강이 가득하시길 기원합니다.

2. 우리 시･군･구청에서는 20○○년 ○월∼○월 신규 의료급여수급자로 선정된 분들을 대상으로 의료급여제도, 건강관리방법 등을 안내할 예정이오니 적극 참여해 주시기 바랍니다.

가. 대상 : 20○○년 ○월∼○월까지 선정된 신규 의료급여수급자

나. 일시 : 20○○.○.○.(목) 오전 10시

다. 장소 : □□□주민센터

라. 내용 : 의료급여제도, 건강관리방법 등.  끝.

시･군･구청장

예시：신규 의료급여수급자 약물교육 의뢰 공문(수신자 : 보건소)

○○시･군･구

수신자 □□□과장

(경유)

제  목 신규 의료급여수급자 약물교육 의뢰

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 신규 의료급여수급자를 대상으로 전반적인 의료급여제도, 건강관리방법 등에 대해 교육을 실시할 예정입니다.

3. 귀 부서에 □올바른 약물 복용법□ 강의를 의뢰하오니 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

붙임  신규 의료급여수급자 교육 일정표 1부.  끝.

시･군･구청장

예시：신규 의료급여수급자 교육 협조 요청 공문(수신자 : 각 주민센터)

○○시･군･구

수신자 수신자 참조

(경유)

제  목 신규 의료급여수급자 교육 관련 협조 요청

1. 신규 의료급여수급자를 대상으로 의료급여제도 안내 및 건강관리방법 등에 대해 교육하고자 하오니 대상자들의 참석을 독려해 주시기 바라며,

2. 교육 시 필요한 기기(스크린, 빔 프로젝트 등) 비치 여부를 20○○.○.○.(목)까지 붙임 양식에 의거하여 회신 주시기 바랍니다.

붙임   1. 신규 의료급여수급자 교육 계획서 1부
2. 읍면동별 신규 의료급여수급자 명단 1부
3. 교육 일정 및 기기 확인 서식 1부.  끝.

시･군･구청장

붙임자료 예시 : 교육 일정 및 기기 확인 서식

구 분	1차	2차	3차	4차	비 고
지 역	◇◇ 읍면동	○○ 읍면동	△△ 읍면동	□□ 읍면동
장 소	◇ 읍면동	○ 읍면동	△ 읍면동	□ 읍면동
날 짜	20○○.○.○.	20○○.○.○.	20○○.○.○.	20○○.○.○.
시 간	15시	15시	15시	14시
교육장소	빔 프로젝트	노트북	스크린	손 세정제
◇ 읍면동	O	O	O	O
○ 읍면동	X	O	X	O
△ 읍면동	O	X	O	O
□ 읍면동	O	X	X	O

예시：신규 의료급여수급자 대상 건강강좌 개최 전 보도자료 게재 협조 공문

○○시･군･구

수신자 홍보 담당부서

(경유)

제  목 신규 의료급여수급자 대상 건강강좌 개최 계획 보도자료 제출

1. 우리 시·군·구청에서는 신규 의료급여수급자를 대상으로 의료급여제도 안내 및 건강강좌를 개최할 예정입니다.

2. 보도 자료를 붙임과 같이 제출하오니 언론매체(주요일간지, 지역신문 등) 및 해당 홈페이지에 게재될 수 있도록 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

붙임 (보도자료) 신규 의료급여수급자 대상 건강강좌 개최 계획서 1부.  끝.

시･군･구청장

붙임예시 : 신규 의료급여수급자 대상 건강강좌 개최 전 보도자료

신규 의료급여수급자 대상 건강강좌 개최 계획

□□시･군･구청(시･군･구청장 : ○○○)은 신규 의료급여수급자를 대상으로 의료급여제도 및 건강관리 방법에 대해 안내하고자 20○○년 ○월 ○일(목)부터 4일간 ◇◇◇회의실, 주민센터 등에서 건강강좌를 개최한다.

주요 내용은 의료급여일수 연장승인 신청방법, 선택의료급여기관제도 및 이용 등 전반적인 의료급여제도 내용과 자가 건강관리 방법에 대한 것이며, 보건소 △△△과와 연계하여 올바른 약물 복용법에 대한 정보도 제공할 예정이다.

□□시･군･구청은 이번 건강강좌를 통해 의료급여수급자의 건강 위해요인을 사전 예방하고 적정 의료이용을 유도하여 의료급여 재정 건전성에 기여할 것으로 예상하고 있다.

□일  정□

◈ 대상 : 20○○년 ○월 ∼ 20○○년 ○월까지 선정된 신규 의료급여수급자

◈ 일시 : 20○○.○.○.(목) 오전 10시(1주~4주까지)

◈ 장소 : ◇◇◇회의실, □□주민센터, ○○주민센터

◈ 문의 : □□시･군･청 △△△과 (☎ 123-4567)

예시：신규 의료급여수급자 읍면동 순회교육 실시 결과보고

□의료급여제도 안내□ 읍면동 순회교육 실시 결과보고

- 20○○년 신규 의료급여수급자 대상 -

Ⅰ. 개요

○ 참석자 : 20○○년 ○월 이후 신규 의료급여수급자 ○○명

○ 추진일정

회차	교육일자	참석지역	교육장소
1	○월 ○일.(화)	○○읍면동	◇◇◇회의실
2	○월 ○일.(수)	□□읍면동	□□주민센터

Ⅱ. 교육 내용

교육 내용	교육 강사
- 의료급여제도와 건강보험제도 비교 - 의료급여일수 연장승인, 선택의료급여기관 등 제도 안내	의료급여관리사
- 만성질환(고혈압, 당뇨병, 관절염, 치매 등) 관리 및 합병증 예방방법 - 혈압･혈당 체크 등 개인 기초건강조사 및 건강상담	보건소 담당자

Ⅲ. 교육평가

○ 설문지, 질의 등을 통한 교육평가

Ⅳ. 소요예산

○ 총 소요예산 : 000,000원

- 산출내역 : 현수막 000,000원 + 음료 00,000원

- 예산과목 : 「의료급여기금특별회계」 □□□과 ◇◇◇비

Ⅴ. 향후계획

○ 필요시 방문･전화 상담 등 개별교육 실시

※ 교육 사진 별첨 참조

예시：교육 평가 설문지

연번	주요 항목	세부 문항	평가
			만족	보통	미흡
1	교육 주제의 적절성	교육 주제는 적절하였는가?
2	교육 시간의 적절성	교육 시간은 적절하였는가?
3	교육 장소의 적절성	교육 장소는 적절하였는가?
4	교육 내용의 유익성	교육 내용은 유익하였는가?
5	교육 내용의 이해도	교육 내용은 이해하기 쉬웠는가?
6	교육 만족도	교육 만족도는 어느 정도인가?
7	교육 요구도	앞으로 필요한 교육이 있다면 무엇인가?

예시：신규 의료급여수급자 대상 건강강좌 개최 후 보도자료 게재 협조 공문

○○시･군･구

수신자 홍보 담당부서

(경유)

제  목 신규 의료급여수급자 대상 건강강좌 개최 결과 보도자료 제출

1. 우리 시·군·구청에서는 의료급여사례관리사업의 효과성 제고를 위해 신규 의료급여수급자 대상으로 의료급여제도 및 건강관리방법 안내에 관한 건강강좌를 개최하였습니다.

2. 강좌 결과를 지역 주민들에게 홍보하고자 하오니 붙임 자료를 ○○시･군･구 지역신문 등 다양한 매체에 게재하여 주시기 바랍니다.

붙임	1. 신규 의료급여수급자 대상 건강강좌 개최 후 보도자료 1부

2. 신규 의료급여수급자 동별 교육 사진(JPG 파일) 3부.  끝.

시･군･구청장

붙임예시 : 신규 의료급여수급자 대상 건강강좌 개최 후 보도자료

□□시･군･구		제공일자	20○○년 ○월 ○일
		담당부서	◇◇◇◇과(☎ 000-0000)
		과장
보도자료		팀장
		의료급여관리사
		▯ 사진 첨부 ▮ 총 1쪽
□□시･군･구 신규 의료급여수급자 대상 건강강좌 개최 □□시･군･구는 지난달 ○일 ◇◇◇회의실, 주민센터 등에서 신규 의료급여수급자 ○○명을 대상으로 의료급여제도 안내 및 건강강좌를 개최하여 참석자들로부터 큰 호응을 얻었다. 이 날 동영상 시청과 다양한 교육 자료를 활용하여 의료급여일수 산정방법, 연장승인 및 선택의료급여기관 신청방법, 올바른 의료급여기관 이용방법 등 의료급여제도 전반적인 내용과 건강관리에 대한 정보를 제공하였다. □□시･군･구에서는 의료급여수급자의 건강관리능력 향상과 합리적 의료이용 유도를 위해 의료급여관리사 ○명이 사례관리 업무를 수행하고 있으며, 의료급여수급자가 의료이용을 하며 발생할 수 있는 어려움을 사전에 예방하고 낭비되는 의료급여 비용을 최소화하기 위해 신규 의료급여수급자를 대상으로 연간 2회 이상 건강강좌를 개최하고 있다. 앞으로도 □□시･군･구는 지속적인 사례관리를 통해 대상자의 건강관리능력 향상 제고 및 의료급여 재정 안정화에 기여하겠다고 밝혔다.

3) 방문 및 전화

● 대상

신규 의료급여수급자 중 1종 수급자, 복합 만성질환을 보유한 자, 독거노인, 65세 이상 자 등 우선순위 대상자로 과소 또는 다빈도 의료이용이 의심되는 자

● 대상자 선정

- 행복e음 활용

행복e음 접속

‘복지대상자’

‘복지대상자’

‘복지대상자 원스크린 조회’

가구원 정보, 주거유형, 학력, 상담내역(결혼상태, 가족관계 등) 참고

※ 업무 특성 상 시･도와 시･군･구 의료급여관리사 원스크린 조회 범위 상이

시･도용 복지대상자 원스크린 조회 : 행복e음 〉 복지대상자 〉 복지대상자 원스크린

시･군･구용 복지대상자 원스크린 조회 : 행복e음 〉 복지대상자 〉 복지대상자 원스크린 조회

※ 소득재산 상세, 공제부채, 구비서류 반영, 신청조회, 조사결정 조회 권한은 없음.

● 서비스 수행내용

- 대상자와 신뢰관계 구축, 의료급여제도, 적정 의료이용, 질환관리 등 안내

※ 필요 시 건강검진 수검 독려 및 일차의료 만성질환관리사업, 방문건강관리사업 등 연계

3. 종결

대상자 선정		관리계획 수립		수 행		종 결

가. 서비스 수행 후 사례관리 기간(1개월) 도래 시 종결

나. 행복e음 시스템 종결 처리

※ 종결 후 계속 관리

∙ 종결 후 지속관리가 필요한 경우 모니터링 실시

∙ 해당 분기 이후 대상군 분류하여 사례관리 실시
단 동일분기 내 재개입하여 관리하지 않도록 주의

의료급여사례관리 수행

(고위험군)

4

.

Ⅰ. 개요	49

Ⅱ. 고위험군 사례관리 실제	51

제2장

고위험군 사례관리

Ⅰ

개요

1. 정의

외래진료를 이용하는 의료급여수급자 중에 다빈도 의료이용 행태를 보이는 대상자를 선정하여 제도 안내, 의료이용 정보제공, 건강상담, 자원연계 등을 수행하는 일련의 과정

2. 목적

질병대비 다빈도 의료이용자를 대상으로 자가 건강관리능력 향상, 합리적 의료이용 유도, 지지체계 구축을 통하여 건강 삶의 질 향상과 재정 안정화 기여

3. 관리대상

● 질병대비 다빈도 이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료이용이 의심되는 대상자

- 고위험군 통보명단에서 급여일수, 총 진료비, 이용 의료기관 수, 입내원일수, 동일성분의약품 중복투약 초과일수 등 자료를 활용하여 관리 대상자 선정

※ 일회용 점안제･물리치료 등 다빈도 처방･진료가 우려되는 의약품･행위(다빈도 이용자)에 대한 사례관리 실시

4. 관리기간 및 목표관리 횟수

❙고위험군 사례관리 기간 및 목표관리 횟수❙

관리군	사례관리 기간	목표관리 횟수
		방문	전화	서신
고위험군	3개월	2회 이상	4회 이상	수시

※ 신변에 위험이 예측되는 대상자를 가정방문 상담할 경우 개인의 신변보호에 각별히 유념
(사회복무요원 동행 등 2인 이상 방문)

5. 업무 흐름도

대상자 선정			∙ 질환, 의료이용 행태, 사례관리 이력 등을 감안하여 우선순위 대상자 선정 - 통보 명단 활용 : 고위험군, 일회용 점안제･물리치료 이용 상위자, 동일성분의약품 중복투약자 - 보장기관 자체 대상자 발굴
요구 사정			∙ 사례관리 대상자 요구 성과 지표 활용하여 요구 사정 ∙ 요구 점수 사정영역에 의한 요구 진단
목표 설정 및 계획 수립			∙ 요구 진단에 맞춰 목표 설정 ∙ 연간 목표관리 인원 수, 관리기준 등을 고려하여 수행 가능한 활동 위주로 구체적인 관리계획 수립
수 행			∙ 관리계획에 따라 서신, 전화, 방문을 통해 대상자의 건강상태 파악 및 건강 상담, 적정 의료이용 유도, 필요자원 연계 등 수행
							중도 종결
평가 및 종결			∙ 사례관리 대상자 요구 성과 지표 활용 (사전/사후 평가)		∙ 종결기준 충족 <P.79 참조>		조기 종결
					∙ 목표 관리 횟수가 끝나고 사례관리 기간(3개월)이 도래한 경우		일반 종결

Ⅱ

고위험군 사례관리 실제

1. 대상자 선정

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 대상자 명단 확보

대상자 명단 확보		대상자 선정

1) DW시스템을 통한 고위험군 명단 확보

DW시스템 접속

개인 아이디, 패스워드 로그인

‘사례관리’

‘사례관리’

‘고위험군 사례관리 대상자 명단’

※ 우선순위 포함하여 대상자 명단 게시

고위험군 사례관리 대상자 명단 조회 : DW시스템 〉 사례관리 〉 사례관리 〉 고위험군 사례관리 대상자 명단

고위험군 사례관리 대상자 중복투약일수 상세내역 조회 : DW시스템 〉 사례관리 〉 사례관리 〉 고위험군 사례관리 대상자 명단 〉 ‘동일성분의약품 중복투약 초과일수’클릭

※ 고위험군 통보 명단에서의 중복투약일수는 해당 진료기간 내 동일성분의약품 중복투약일수의 합이며 둘 이상의 의료기관에서 1일 이상 중복 처방․조제 받은 경우로 의료급여사업안내(지침) 「동일성분의약품 중복투약자 관리」의 중복투약 관리기준과 다름.

● 고위험군 명단 통보 기준

구 분	상반기	하반기
통보시기	3월	9월
진료기간	전년도 1∼12월(12개월)	당해연도 1∼6월(6개월)
총 급여일수	700일 이상	350일 이상
통보인원	상기 조건에 해당되는 인원 전체
통보방법	DW시스템 〉 사례관리 〉 사례관리

우선순위 선정방법 (※ 대상자 명단 통보 시 우선순위 자동 선정됨)

고위험군 명단 항목 중 전체 입내원일수, 전체 급여일수, 이용 의료기관 수,

총 진료비 각 항목별 내림차순 순위로 정렬

보장기관별 대상자별 각 항목별 순위를 합하여 총점 산출

총점이 가장 적은 대상자를 ‘1위’로 하여 최종 우선순위 선정

2) 일회용 점안제･물리치료 이용 상위자 통보

구 분	상반기	하반기
통보시기	4월	10월
진료연월	전년도 7∼12월	당해 연도 1∼6월
통보기준	일회용 점안제 : 6개월 누적 1,800관(조제사용량) 이상 처방받은 대상자
	물리치료 : 6개월 누적 150건(명세건수) 이상 물리치료 받은 대상자
통보방법	심사평가원 → 복지부 또는 의료급여사례관리사업지원단 → 시･도 → 시･군･구
실적보고	6월	12월

3) DW시스템을 통한 ｢동일성분의약품 중복투약자｣ 명단 확보

DW시스템 접속

개인 아이디, 패스워드 로그인

‘사후관리’

‘동일성분의약품 중복투약자 관리’

‘동일성분의약품 초과자 투약내역 조회’

동일성분의약품 초과자 투약내역 조회(명단) : DW시스템 〉 사후관리 〉 동일성분의약품 중복투약자 관리 〉 동일성분의약품 초과자 투약내역 조회

4) 보장기관 자체 발굴

● 고위험군 통보명단에 포함되어 있지 않으나 의료급여일수 연장승인 신청자, 공공부문 사례관리로부터 의뢰 받은 자, 전입한 수급자 등 중에서 질병대비 다빈도 의료이용으로 사례관리가 필요하다고 판단한 대상자

나. 대상자 선정

대상자 명단 확보		대상자 선정

● 선정 기준

- 우선순위에 해당되는 고위험군 통보 명단을 활용하여 질병대비 의료쇼핑, 전문 의료급여기관 선택, 약물 중복처방 등 비합리적 의료이용이 의심되는 대상자를 선정

- 1차 스크린 한 대상자별로 DW시스템 최근 진료내역을 분석하여 사례관리가 필요하다고 판단한 대상자를 최종 선정

2. 요구 사정

대상자 선정		요구사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 기초자료 수집

기초자료 수집		요구 사정		요구 진단

1) 행복e음 활용

① 기초정보 조사

행복e음 접속

‘의료급여’

‘자격관리’ / ‘수급권자 정보 조회’

‘의료급여 수급권자 정보 조회’

근로능력, 장애, 의료급여 관련 자료(급여유형, 취득일자 등) 참고

의료급여수급권자 정보 조회 : 행복e음 〉 의료급여 〉 자격관리 〉 수급권자 정보 조회 〉 의료급여수급권자 정보 조회

② 원스크린 조회

행복e음 접속

‘복지대상자’

‘복지대상자’

‘복지대상자 원스크린 조회’

보장, 주소, 급여･서비스, 상담내역, 부양의무자 등 참고

※ 소득재산 상세, 공제부채, 구비서류 반영, 신청조회, 조사결정 조회 권한은 없음

복지대상자 원스크린 조회 : 행복e음 〉 복지대상자 〉 복지대상자 〉 복지대상자 원스크린 조회

2) DW시스템 활용

① 개인별･질환별 진료내역 조회

DW시스템

‘진료내역’

‘진료현황’

‘개인별･질환별 진료현황’

개인별･질환별 진료현황 조회 : DW시스템 〉 진료내역 〉 진료현황 〉 개인별･질환별 진료현황

② 개인별･의료급여기관별 진료내역 조회

DW시스템

‘진료내역’

‘진료현황’

‘개인별･의료급여기관별 진료현황(실시간)’

개인별･의료급여기관별 진료현황 조회 : DW시스템 〉 진료내역 〉 진료현황 〉 개인별･의료급여기관별 진료현황(실시간)

나. 요구사정

기초자료 수집		요구 사정		요구 진단

● 사례관리 대상자 요구 성과 지표에 의거하여 사정

- 요구 점수 사정 영역별 세부 항목 내용을 토대로 ‘의료급여수급자 요구 사정 지표별 측정 기준표’ 및 ‘사례관리 대상자 요구 성과 지표’를 확인하여 향후 사례관리 수행 방향을 구체적으로 설정하는데 필요한 정보임을 고려하여 사정

요구 점수 사정영역

영 역	세부 항목
Ⅰ. 제도 이해	∙ 의료급여제도 이해 정도
Ⅱ. 합리적 의료이용	∙ 의료쇼핑 ∙ 이용 의료기관 전문 수준 ∙ 이용 의료기관 수 ∙ 중복처방 정도 ∙ 전반적 의료이용의 합리성
Ⅲ. 건강 삶의 질	∙ 건강상태 ∙ 일상수행능력(ADL) ∙ 통증 ∙ 우울 ∙ 신체증상관리/상태조절 ∙ 약물 복용
Ⅳ. 자가 건강관리능력	∙ 전반적 질병 이해 정도 ∙ 건강관심도 ∙ 생활습관 관리(흡연, 음주, 운동, 식이) ∙ 위생 및 예방에 대한 관리 정도 (개인위생 청결 정도, 예방접종 유무, 정기 건강검진 유무)
Ⅴ. 지지체계 구축	∙ 사회적 고립도 ∙ 자원연계 정도
Ⅵ. 생활환경	∙ 주거환경 (채광/환기, 냉난방, 부엌 상태, 안전 상태, 화장실/목욕시설)

의료급여수급자 요구 사정 지표별 측정기준표

Ⅰ. 제도 이해	1. 의료급여 제도 이해	선택의료급여기관제, 본인부담제, 본인부담금 상한제 등 대상자가 알아야 할 의료급여제도에 대한 대상자의 지식 정도(의료급여관리사 판단) 1. 전혀 모른다 2. 잘 모른다 3. 보통이다 4. 잘 아는 편이다 5. 매우 잘 알고 있다
Ⅱ. 합리적 의료이용	1. 의료쇼핑	동일 질병으로 3기관 이상 다른 의료기관을 중복 이용하는 등 의료쇼핑의 경향을 보임 1. 매우 심하다 2. 조금 심하다 3. 보통이다 4. 거의 문제가 없다 5. 전혀 문제가 없다
	2. 이용 의료기관 전문수준	질병대비 의원급이나 1차 진료로 충분하다고 판단되나 주로 2･3차 병원 등 전문 진료를 이용함 1. 매우 심하다 2. 조금 심하다 3. 보통이다 4. 거의 문제가 없다 5. 전혀 문제가 없다
	3. 이용 의료기관 수	단골기관 없이 많은 수의 의료기관을 방문함 1. 매우 심하다 2. 조금 심하다 3. 보통이다 4. 거의 문제가 없다 5. 전혀 문제가 없다
	4. 중복처방 정도	대상자가 동일 질병으로 중복처방 받은 정도(의료급여관리사 판단) 1. 3개 질환 이상을 1∼2회 정도 중복처방을 받고 있거나 또는 1개 질환을 4회 이상 중복처방 받고 있음 2. 2개 질환을 1∼2회 정도 중복처방 또는 1개 질환을 3회 중복처방 받고 있음 3. 1개 질환을 현재 1∼2회 정도 중복처방 받고 있음 4. 1개 질환을 과거 한번 정도 중복처방 경험 있으나 현재는 그렇지 않음 5. 중복처방을 받은 적이 전혀 없음
	5. 전반적 의료이용의 합리성	대상자의 질병상태 및 증상과 비교하여 의료쇼핑, 이용 의료기관 전문수준, 이용 의료기관 수, 중복처방의 적정 정도(의료급여관리사 판단) 1∼2점 : 위의 4항목이 모두 심한 경우 3∼4점 : 위의 4항목 중 3항목이 심한 경우 5∼6점 : 위의 4항목 중 2항목이 심한 경우 7∼8점 : 위의 4항목 중 1항목이 심한 경우 9∼10점 : 전혀 문제가 없는 경우 1. 매우 불합리적 ∼ 10. 매우 합리적
Ⅲ. 건강 삶의 질	1. 건강상태	최근 3개월을 기준으로 전반적 건강상태에 대해 질문(대상자 주관적 판단) 1. 매우 나쁘다 2. 나쁘다 3. 보통이다 4. 좋다 5. 매우 좋다
	2. 일상수행 능력	일상수행능력에 대해 질문(의료급여관리사 판단) 1. 완전히 무력하다. 자기 자신을 전혀 돌볼 수 없고, 전적으로 침대나 의자에 누워있어야 한다. 2. 단지 제한적으로만 자신을 돌볼 수 있다. 깨어있는 시간의 50% 이상을 누워있거나 앉아있다. 3. 보행이 가능하고 자신을 돌보는 모든 일은 가능하지만 깨어있는 시간의 50% 이상의 일을 할 수 없다. 4. 신체적으로 격렬한 활동은 제한 받으나 보행은 가능하고 가벼운 일을 할 수 있다. 5. 제한 없이 모든 정상적인 활동을 수행할 수 있다.
	3. 통증 정도	최근 일주일을 기준으로 통증에 대해 질문(대상자 주관적 판단) 1. 매우 심한 통증이 있다 2. 심한 통증이 있다 3. 가벼운 통증이 있다 4. 아주 가벼운 통증이 있다 5. 전혀 없다
	4. 우울 정도	최근 일주일을 기준으로 대상자의 정서 상태에 대해 질문(의료급여관리사 판단) 1. 자살을 자주 생각하고 무력감에 빠져있다. 2. 삶의 의미가 없다고 생각하고 별로 희망이 없다. 3. 때때로 지루하다고 생각하나 그런대로 삶에 만족한다. 4. 희망적이며 주위에 관심이 많은 편이다. 5. 매사에 활력이 있으며 삶에 만족하고 있다.
	5. 신체증상 관리/ 상태조절	질병과 관련된 신체적 증상관리나 혈압, 혈당 체크 등 상태 조절을 위한 관리를 어느 정도 의사 지시에 따라 잘 수행하고 있는지 정도를 질문･관찰(의료급여관리사 판단) 1. 전혀 관리하지 않는다 2. 가끔 관리한다 3. 보통이다 4. 잘 관리한다 5. 스스로 매우 잘 관리한다
	6. 약물 복용	약물복용 횟수, 양, 시간을 지시대로 이행하는지 질문(의료급여관리사 판단) 1. 전혀 처방을 따르지 못 한다 2. 가끔 처방을 따르지 못 한다 3. 보통이다 4. 잘 복용한다 5. 처방대로 매우 잘 복용한다
Ⅳ. 자가 건강관리 능력	1. 전반적 질병 이해 정도	자신의 질병에 대한 기본 이해, 증상 및 합병증 관리 등 질병에 대한 지식 정도 질문(의료급여관리사 판단) 1. 전혀 모른다 2. 잘 모른다 3. 보통이다 4. 잘 아는 편이다 5. 매우 잘 알고 있다
	2. 건강 관심도	건강에 대해 어느 정도 중요하게 생각하는지 관심 정도 질문(의료급여관리사 판단) 1. 매우 낮다 2. 낮다 3. 보통이다 4. 높다 5. 매우 높다
	3. 생활습관 관리	전반적인 건강관리를 위해 현 생활습관인 흡연, 음주, 운동, 식이 정도를 어느 정도 관리하고 있는지 질문(의료급여관리사 판단) 1. 전혀 관리하지 않는다 2. 가끔 관리한다 3. 보통이다 4. 잘 관리한다 5. 스스로 매우 잘 관리한다
	4. 위생 및 예방에 대한 관리 정도	대상자의 위생 및 청결상태, 정기적인 건강검진 여부, 인플루엔자 예방접종 등 예방행위에 대한 실천 정도 질문(의료급여관리사 판단) 1. 전혀 관리하지 않는다 2. 가끔 관리한다 3. 보통이다 4. 잘 관리한다 5. 스스로 매우 잘 관리한다
Ⅴ. 지지체계 구축	1. 사회적 고립도	각 항목에 대해 질문 후 해당 항목에 체크(체크된 항목 개수=점수) - 무슨 일이 일어났을 때 도와줄 사람이 있다. 예(1) 아니오(0) - 문제가 생겼을 때 이야기할 사람이 있다. 예(1) 아니오(0) - 금전적인 문제에 대해 이야기할 사람이 있다. 예(1) 아니오(0) - 밖에 나가 함께 어울릴 수 있는 사람이 있다. 예(1) 아니오(0) - 아플 때 도와줄 사람이 있다. 예(1) 아니오(0)
	2. 자원연계 정도	현재 대상자에게 필요로 되는 자원에 비해 연계된 자원의 충족 정도(의료급여관리사 판단) 1. 매우 부족 2. 약간 부족 3. 보통 4. 양호 5. 매우 양호
Ⅵ. 생활 환경	1. 주거환경	대상자의 주거환경을 각 항목별로 관찰･질문 후 의료급여관리사가 판단하여 양호한 경우 체크(점수) - 채광･환기 우수(1) 불량(0) - 냉난방 우수(1) 불량(0) - 부엌 상태 우수(1) 불량(0) - 안전 상태(문지방, 계단, 미끄럼 방지 등 낙상, 골절 관련) 우수(1) 불량(0) - 화장실/목욕시설 우수(1) 불량(0)

사례관리 대상자 요구 성과지표(사전･사후 평가용)

Ⅰ. 자가 관리능력(30점)
1. 자신의 질병상태	① 전혀 모른다		② 잘 모른다			③ 보통이다			④ 잘 아는 편이다			⑤ 매우 잘 알고 있다
2. 의료급여 제도 이해	① 전혀 모른다		② 잘 모른다			③ 보통이다			④ 잘 아는 편이다			⑤ 매우 잘 알고 있다
3. 신체증상관리/ 상태조절	① 전혀 관리하지 않는다		② 가끔 관리한다			③ 보통이다			④ 잘 관리한다			⑤ 스스로 매우 잘 관리한다
4. 약물 복용	① 전혀 처방을 따르지 못 한다		② 가끔 처방을 따르지 못 한다			③ 보통이다			④ 잘 복용한다			⑤ 처방대로 매우 잘 복용한다
5. 생활습관관리 (금연/절주/ 운동/식이)	① 전혀 관리하지 않는다		② 가끔 관리한다			③ 보통이다			④ 잘 관리한다			⑤ 스스로 매우 잘 관리한다
6. 위생 및 예방 (위생/청결/ 건강검진/ 예방접종)	① 전혀 관리하지 않는다		② 가끔 관리한다			③ 보통이다			④ 잘 관리한다			⑤ 스스로 매우 잘 관리한다
Ⅱ. 합리적 의료이용(30점)
1. 전반적 의료이용의 합리성	① 매우 부적정	②		③	④		⑤	⑥		⑦	⑧		⑨	⑩ 매우 적정
2. 의료쇼핑	① 매우 심하다			② 조금 심하다			③ 보통이다			④ 거의 문제가 없다			⑤ 전혀 문제가 없다
3. 이용 의료기관 전문수준	① 매우 심하다			② 조금 심하다			③ 보통이다			④ 거의 문제가 없다			⑤ 전혀 문제가 없다
4. 이용 의료기관 수	① 매우 심하다			② 조금 심하다			③ 보통이다			④ 거의 문제가 없다			⑤ 전혀 문제가 없다
5. 중복처방 정도	① 매우 심하다			② 조금 심하다			③ 보통이다			④ 거의 문제가 없다			⑤ 전혀 문제가 없다

Ⅲ. 지지체계 구축(10점)
1. 사회적 고립도	< 점수 : 체크한 항목 개수 > ① 무슨 일이 일어났을 때 도와줄 사람이 있다. ② 문제가 생겼을 때 의논할 사람이 있다. ③ 금전적인 문제에 대해 도와줄 사람이 있다. ④ 밖에서 함께 어울릴 수 있는 사람이 있다. ⑤ 아플 때 돌봐줄 사람이 있다.
2. 자원연계	< 요구에 대해 필요한 자원연계 정도 : 현재 상태를 판단 > ① 매우 부족 ② 약간 부족 ③ 보통 ④ 양호 ⑤ 매우 양호
Ⅳ. 건강 삶의 질(30점)
1. 건강상태	< 최근 3개월간 대상자의 전반적인 건강상태에 대한 대상자의 주관적 판단 > ① 매우 나쁘다 ② 나쁘다 ③ 보통이다 ④ 좋다 ⑤ 매우 좋다
2. 일상 수행 능력	< 현재 상태를 판단 > ① 완전히 무력하다. 자기 자신을 전혀 돌볼 수 없고, 전적으로 침대나 의자에 누워있어야 한다. ② 단지 제한적으로만 자신을 돌볼 수 있다. 깨어있는 시간의 50% 이상을 누워 있거나 앉아 있다. ③ 보행이 가능하고 자신을 돌보는 모든 일은 가능하지만 깨어있는 시간의 50% 이상의 일을 할 수 없다. ④ 신체적으로 격렬한 활동은 제한 받으나 보행은 가능하고 가벼운 일을 할 수 있다. ⑤ 제한 없이 모든 정상적인 활동을 수행할 수 있다.
3. 통증	< 지난 일주일간 > ① 매우 심한 통증이 있다. ② 심한 통증이 있다. ③ 가벼운 통증이 있다. ④ 아주 가벼운 통증이 있다. ⑤ 전혀 없다.
4. 우울	< 지난 일주일간 > ① 자살을 자주 생각하고 무력감에 빠져있다. ② 삶의 의미가 없다고 생각하고 별로 희망이 없다. ③ 때때로 지루하다고 생각하나 그런대로 삶에 만족한다. ④ 희망적이며 주위에 관심이 많은 편이다. ⑤ 매사에 활력이 있으며 삶에 만족하고 있다.
5. 건강 관심도	< 현재 상태를 판단 > ① 매우 낮다 ② 낮다 ③ 보통이다 ④ 높다 ⑤ 매우 높다
6. 주거환경	< 현재 상태 판단(양호한 경우 체크), 점수 : 체크된 항목 개수 > □ 채광･환기 □ 냉난방 □ 부엌 상태 □ 안전 상태 □ 화장실/목욕시설

다. 요구 진단

기초자료 수집		요구 사정		요구 진단

● 요구 사정된 항목을 문제 영역에 따라 분류한 후 요구 진단

문제 영역별 요구 진단

문제 영역	세부 항목	요구 진단
1. 제도 이해	∙ 의료급여제도 이해 정도	∙ 의료급여제도 이해 부족
2. 합리적 의료이용	∙ 의료쇼핑 ∙ 이용 의료기관 전문 수준 ∙ 이용 의료기관 수 ∙ 중복처방 정도 ∙ 전반적 의료이용의 합리성	∙ 동일상병으로 다수 의료기관 이용 ∙ 질병대비 전문 의료기관 이용 ∙ 다수 의료기관 이용 ∙ 동일성분의약품 중복처방 ∙ 비합리적 의료이용
3. 건강 삶의 질	∙ 건강상태 ∙ 일상수행능력 ∙ 통증 ∙ 우울 ∙ 신체증상관리/상태조절 ∙ 약물 복용	∙ 불건강상태 ∙ 일상생활능력 저하 ∙ 부적절한 질병관리 ∙ 약물 복용 불이행
4. 자가 건강 관리능력	∙ 전반적 질병 이해 정도 ∙ 건강관심도 ∙ 생활습관관리(흡연, 음주, 운동, 식이) ∙ 위생 및 예방에 대한 관리 정도 (개인위생 청결 정도, 예방접종 유무, 정기 건강검진 유무)	∙ 질병에 대한 이해 부족 ∙ 낮은 건강관심도 ∙ 부적절한 생활습관 ∙ 위생 및 예방에 대한 부적절한 관리 - 불청결한 개인위생 - 예방행위(예방접종, 건강검진) 불이행
5. 지지체계 구축	∙ 사회적 고립도 ∙ 자원연계 정도	∙ 심각한 사회적 고립 ∙ 자원연계 부족
6. 생활환경	∙ 주거환경	∙ 부적절한 생활환경

3. 목표 설정 및 계획 수립

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 목표 설정

목표 설정		계획 수립

● 요구 진단 목록을 작성하고 진단에 따른 적정 목표 설정

요구 진단에 따른 목표 설정

요구 진단 목록	목 표
∙ 의료급여제도 이해 부족	∙ 의료급여제도 이해 향상
∙ 비합리적 의료이용 - 의료쇼핑 - 비합리적 전문 의료기관 이용 - 약물 중복처방	∙ 합리적 의료이용 유도 - 의료쇼핑 감소 - 합리적 의료기관 이용 - 약물 중복처방 감소
∙ 부적절한 질병 관리 - 낮은 치료 순응도(혈압/혈당 상태 조절 등) - 부적절한 증상관리(통증, 우울 등) - 합병증 발생 ∙ 약물 복용 불이행	∙ 질병관리능력 향상 - 치료 순응도 향상 - 증상관리능력 향상 - 합병증 예방 ∙ 복약 순응도 향상
∙ 자가 건강관리능력 부족 - 낮은 건강관심도 - 부적절한 생활습관 - 예방행위 불이행 ∙ 질병에 대한 지식 부족	∙ 자가 건강관리능력 향상 - 건강관심도 증가 - 생활습관 개선 - 예방행위 실천 ∙ 질병에 대한 지식 및 이해 향상
∙ 자원연계 부족	∙ 자원연계
∙ 부적절한 생활환경	∙ 생활환경 개선

나. 계획 수립

목표 설정		계획 수립

● 요구 진단별 목표 설정에 따라 수행 가능한 활동 위주로 구체적인 계획 수립

- 사례관리 기간, 수행 내용 및 방법, 상담일 등 기재

● 계획 수립 후 세부 계획내용을 대상자에게 설명하고 적극적인 참여 독려

예시：고위험군 사례관리 계획서

< 사례관리 계획서 >

1. 대상자 : □□□

2. 관리군 : 고위험군

3. 관리기간 : 3개월(20○○년 1월 2일 ∼ 4월 2일)

4. 사례관리 수행 계획표

구분	1 주차	2 주차	3 주차	4 주차	5 주차	6 주차	7 주차	8 주차	9 주차	10 주차	11 주차	12 주차
서신	1차 서신				2차 서신
전화	1차 전화			2차 전화			3차 전화					4차 전화
방문		1차 방문								2차 방문
자원연계			사정	계획 수립		연계, 모니터링, 평가

- 서신 횟수 : 2회(20○○. 1. 2. / 2. 2.)

- 전화 횟수 : 4회(20○○. 1. 2. / 1. 31. / 2. 20. / 4. 1.)

- 방문 횟수 : 2회(20○○. 1. 30. / 3. 10.)

- 마지막 평가일자(종결일자) : 20○○. 4. 2.

5. 수행내용 : 건강상태 파악, 의료이용 행태 안내 및 합리적 의료이용 유도 등

※ 대상자별 특성 및 보장기관 여건 등을 고려하여 세부 수행계획 수립

4. 수행

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 수립한 관리계획에 따라 서신, 전화, 방문을 통해 대상자의 건강상태 파악, 건강 상담, 적정 의료이용 유도, 필요자원 연계 등 수행

나. 서비스 수행 절차

1주차		∙ 1차 서신 - 의료급여사례관리사업 및 의료급여제도 안내문 발송 ∙ 1차 전화 - 안내문 수신 여부 확인 - 담당 의료급여관리사임을 소개 - 고위험군 사례관리 안내 - 고위험군 대상자로 선정됨과 선정사유 설명 - 대상자의 주요 질환 및 의료이용 행태 등 확인 - 방문일정 설명 및 향후 관리계획 안내
2∼3주차		∙ 1차 방문 - 초기 신뢰관계 구축 - 구체적인 수행계획 안내 - 대상자 요구 사정 후 문제 영역에 따라 요구 진단 및 관리목표 설정 - 제도, 적정 의료이용 및 질환관리 방법 등 구체적 실천내용 안내 - 다빈도 질환 건강정보지 및 의료급여제도 리플릿 제공 등
4주차		∙ 2차 전화 - 상담 내용에 대한 대상자의 실천 정도를 파악하고 필요시 추가 안내 - 요구되는 자원연계 서비스 사정
5주차		∙ 2차 서신 - 대상자별 주요질환 중심으로 관리방법 및 약물 복용법 등 정보제공

6∼9주차		∙ 3차 전화 - 대상자의 건강상태, 생활습관 관리, 규칙적인 약 복용 등 확인 - 추가로 필요한 서비스가 있는지 등 사정 - 필요시 계획 재수립 - 2차 방문에 대한 설명 및 방문 약속
10∼11주차		∙ 2차 방문 - 대상자의 현 건강상태 파악 - 상담한 내용에 대한 대상자의 실천 정도를 확인하여 진행 정도에 따라 지지･독려 또는 동기부여하고 필요시 추가 안내 - 자원연계 진행정도 설명
12주차		∙ 4차 전화 - 대상자의 의료이용 행태 변화 여부 확인(DW시스템 활용) - 계획한 사례관리 기간이 도래하여 종결하나 필요한 경우 상담은 계속 가능함을 알림 - 지속적인 모니터링을 통해 의료이용 행태가 개선되지 않을 경우 사례관리를 다시 시작할 수 있음을 설명

※ 상기 내용은 표준절차 예시로 대상자의 특성에 따라 수행내용 및 절차를 다르게 진행할 수 있음.

다. 서비스 수행 내용

1) 서신 발송

서신 발송		전화 및 방문상담		자원연계

● 다음 내용을 포함한 안내문 및 리플릿 등 발송

- 의료급여제도 및 의료급여사례관리 등 개요

- 사례관리 대상자로 선정된 사유 등

- 올바른 약물 복용법, 만성질환관리 등 건강관리방법

※ 리플릿 활용 : 「안전하고 올바른 의약품 사용안내」, 「허리통증에 좋은 운동법」, 「무릎관절염에 좋은 운동법」, 「목, 어깨 통증에 좋은 운동법」, 「치주질환 안내문」 등
(다운로드 : 의료급여사례관리사업지원단 홈페이지 ▶ 자료실 ▶ 홍보자료 ▶ 리플릿)

- 시･군･구청명, 담당 부서명, 담당자 연락처 등

예시：의료급여사례관리 실시 안내문 발송 공문

□□시･군･구

수신자 홍길동

(경유)

제  목 의료급여사례관리 실시 안내문 발송

1. 귀하의 건강과 가정의 평안을 기원합니다.

2. 우리 시･군･구청 ◇◇◇◇과에서는 의료급여수급자 분들을 대상으로 사례관리사업을 시행하고 있습니다.

3. 추후 귀 댁에 전화 및 방문할 예정이오니 적극 협조 부탁드리며, 기타 자세한 사항은 우리 시･군･구청 ◇◇◇◇과(☎ 123-1234)로 연락하여 주시기 바랍니다.

붙임  의료급여사례관리 안내문.  끝.

시･군･구청장

예시：의료급여사례관리 안내문

의료급여사례관리 안내문

우리 시･군･구청에서는 의료급여법 제5조의2(사례관리)에 근거하여 사례관리사업을 실시하고 있습니다.

의료급여사례관리란 의료급여 수급권자의 건강 삶의 질 향상과 적정 의료이용을 목적으로 전반적인 의료급여제도 및 의료기관 이용방법 안내, 건강상담 등을 제공하는 포괄적인 서비스입니다.

귀하는 20○○년 ○반기 국민건강보험공단에서 고위험군 대상자로 통보(신경계 및 고혈압 질환으로 총 ○○○일 이용)되어 사례관리 대상자로 선정되었습니다.

추후 귀 댁에 전화 및 방문 상담할 예정이오니 적극적인 협조 부탁드리며, 기타 궁금한 사항은 □□시･군･구청 ◇◇◇◇과로 연락하여 주시기 바랍니다.

◈ 연락처 : □□시･군･구청 ◇◇◇◇과 의료급여관리사 ○○○(☎ 123-1234)

2) 전화 및 방문상담

서신 발송		전화 및 방문상담		자원연계

● 방문일정 약속

● 대상자와 신뢰관계 구축

● 현 의료이용 행태에 대해 설명하고 추후 수행계획 안내하여 참여 독려

● 구체적인 실천내용 중심으로 상담

(적정 의료이용 유도, 올바른 약물 복용법, 질환관리, 생활습관 관리 등)

● 필요자원 파악

● 대상자의 건강상태, 인식변화, 의료이용 행태 개선여부 등 모니터링

가정방문 시 준비사항

∙ 대상자와 방문일정 협의 후 대상자의 연락처 및 실제 거주지, 주변 인물 등 재확인

∙ 안전에 대한 위험요소가 있는지 파악

- 대상자 및 가족구성원의 고위험요소(정신질환, 알코올 중독, 가정폭력, 범죄 경력, 감염요소(결핵, 수두 등) 유무 확인
* 성범죄자알리미(https://www.sexoffender.go.kr) 등 활용

∙ DW시스템 활용하여 질환, 급여일수, 진료비, 이용 의료기관 수 등 의료이용 현황 파악

∙ 의료급여제도 리플릿, 질환관리 정보지 등 제공 자료

∙ 방문 일정에 대해 담당 부서에 반드시 사전 보고

- 방문목적, 방문대상, 방문 시간, 방문 장소, 출장자, 예상복귀시간 등

- 예정에 없던 대상자 방문 시 유선 등을 통해 사전 보고 후 방문

∙ 담당 공무원, 사회복무요원 등 2인 이상 가정방문

∙ 복장, 안전용품, 소지품 지참

- 활동하기 편한 옷차림 및 신발 착용, 보호장구(마스크, 장갑 등) 지참

- 신분 확인이 가능한 신분증 반드시 지참

- 위급 상황 시 활용 가능한 휴대전화, 호루라기 등 호신용품 소지, 호신 어플 등 활용법 숙지

※ 세부내용은 부록(사업수행인력 안전대책(안)) 참조

● 대상자의 사정 내용을 참고하여 행복e음에 사례관리 수행내용 입력

기초조사서 등록 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 외래 〉 외래기초조사서 관리 〉 기초조사서 등록

※ 요구(건강)점수는 사례관리 사전점수와 사후점수로 구분되며 사전･사후의 변화 정도를 측정함에 유의

수행기록지 등록 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 외래 〉 외래수행기록지 관리 〉 수행기록지 등록

※ 수행기록지 입력 시 요구도 진단-수행내용 체크 후 수행평가 작성, 수행 차수별 수행 평가점수 변화 확인 후 자체평가서로 이동하여 기록

3) 자원연계

서신 발송		전화 및 방문상담		자원연계

● 요구 사정 후 필요 시 자원연계

❙자원연계❙

∙ 자원연계 계획, 서비스 수혜 여부 안내

∙ 공공･민간서비스 연계를 위한 개인정보 제3자 제공 동의서 [서식13] 작성

※ 개인정보보호법 제17조에 의거, 서비스 수혜자의 동의 없이 불필요한 개인정보가 사용되지 않도록 유의

∙ 자원연계 전 서비스 제공기관 담당자와 협의, 구비서류 목록 등 확인

∙ 지역사회 내 민간 복지기관 및 단체와 연계하는 서비스 경우 자원연계 의뢰서 [서식12] 작성

※ 위기가구 발견 시 시･군･구 업무 담당자에게 신고하여 긴급지원 등 복지서비스 받을 수 있도록 조치

5. 평가 및 종결

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 대상자 사후평가

대상자 사후평가		종 결

● 사례관리 대상자 요구 성과지표를 활용하여 사후평가 실시

● 모든 수행을 종료한 후 대상자의 요구 변화를 최종 평가하고 사전 평가점수와 비교하여 문제영역별 목표 달성 여부 확인

● 행복e음 시스템 자체평가서는 수행기록지 마지막 차수의 수행평가 점수가 최종 사후점수로 기록됨

● 의료급여관리사는 자체평가서 중 합리적 의료이용, 지지체계 구축, 건강 삶의 질, 의료급여관리사 전체 평가 항목에 대해 최종적으로 사후평가 실시

※ 요구 사정 부분의 사례관리 대상자 요구 성과지표(p.64) 참조

자체평가서 등록 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 외래 〉 외래자체평가서 등록 〉 수행실적/평가항목

※ 의료급여관리사 전체 평가 항목 : 핵심내용 중심으로 간략하게 기록할 것

자체평가서 등록 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 외래 〉 외래자체평가서 등록 〉 사전평가/사후평가

※ 사전/사후 점수 변화에 유의, 필수 입력항목이 누락되지 않도록 종결 전에 반드시 확인할 것

나. 종결

대상자 사후평가		종 결

1) 종결기준

● 일반종결

- 목표 관리횟수가 끝나고 사례관리 기간이 도래한 경우

● 조기종결

- 사례관리 기간과 목표관리 횟수를 모두 채우지 않았지만 목표 달성으로 더 이상 사례관리가 필요하지 않다고 판단될 때, 즉 종결기준에 충족하는 경우

※ 종결기준 : 사례관리 대상자 요구측정표 및 종결기준(p.79) 참조

● 중도종결

- 대상자의 사망, 전출, 수급 중지 등으로 인해 사례관리가 어려운 경우

- 의료급여관리사의 질병･부상, 출산･육아, 퇴직 등 사유가 발생한 경우

- 적극적인 수행에도 의료이용 행태 변화 가능성이 없다고 판단한 경우

● 강제종결

- 행복e음에 사례관리 입력 오류 건을 삭제한 경우

※ 강제종결 건은 실적에 포함되지 않음

2) 종결기준에 따라 사례관리 종결 후, 행복e음 자체평가서에 등록

2) 종결기준에 따라 사례관리 종결 후, 행복e음 자체평가서에 등록

사례관리 대상자 요구측정표 및 종결기준

영 역	분 류		점수	종결기준
Ⅰ. 자가 건강관리능력	지식	1. 자신의 질병상태	5	3
		2. 의료급여제도 이해	5	3
	치료순응도	3. 신체증상 관리/상태 조절	5	3
		4. 약물 복용	5	3
	건강행위	5. 생활습관 관리	5
		6. 위생 및 예방	5
	소 계		30
Ⅱ. 합리적 의료이용	1. 전반적 의료이용의 합리성		10
	2. 의료쇼핑		5	3
	3. 이용 의료기관 전문 수준		5	3
	4. 이용 의료기관 수		5
	5. 중복처방 정도		5	3
	소 계		30
Ⅲ. 지지체계 구축	1. 사회적 고립도		5
	2. 자원연계		5	3
	소 계		10
Ⅳ. 건강 삶의 질	1. 건강 상태		5
	2. 일상수행 능력		5
	3. 통증		5
	4. 우울		5
	5. 건강관심도		5	3
	6. 주거환경		5
	소 계		30
총 계			100

※  에 해당되는 모든 영역에서 기준 점수(3점) 이상을 종결자로 함

Ⅰ. 개요	83

Ⅱ. 장기입원자 사례관리 실제	87

Ⅲ. 의료급여기관 사례관리	119

Ⅳ. 사회복지시설 사례관리	126

제3장

장기입원 사례관리

의료급여사례관리 수행

(장기입원)

4

.

Ⅰ

개요

1. 정의

입원진료를 이용하는 의료급여수급자 중에 외래진료가 가능한 대상자를 선정하여 제도 안내, 의료이용 정보제공, 건강상담, 자원연계 등을 수행하는 일련의 과정

2. 목적

● 치료목적이 아닌 입원의 경우 외래이용 전환, 재가서비스 또는 시설 입소 등 자원연계를 통하여 수급자의 자가 건강관리능력 향상

● 질병대비 불필요한 입원을 방지하여 적정 의료이용 도모 및 재정 안정화 기여

3. 관리대상

● 장기입원자

- 동일상병으로 1회당 31일 이상 입원한 의료급여수급자

● 입원관리 대상자

- 1일 이상 반복 입･퇴원자

- 숙식 목적으로 입원하는 자

- 통원진료가 가능함에도 여러 병원을 옮겨 다니며 장기입원 하는 자

- 입원 시 가족이 불필요하게 입원하는 자

● 장기입원자 또는 다빈도 입원자가 있는 의료급여기관 및 사회복지시설 포함

※ 의료급여기관 : 입원실이 있는 정신건강의학과 의원을 포함하여 관내 전체 의료급여기관

※ 사회복지시설 : 국민기초생활보장법 제32조에서 정하는 보장시설 전체

4. 관리기간 및 목표관리 횟수

❙장기입원 사례관리 관리기간 및 목표관리 횟수❙

관리군	사례관리 기간	목표관리 횟수
		방문	전화	서신
장기입원자	6개월	2회 이상	6회 이상	수시

5. 장기입원 사례관리 - 심사 연계

● 목적

- 장기입원 사례관리 사업의 건강보험심사평가원 심사 연계를 통해 보다 체계적으로 관리하는 등 사업의 효과성 증대

● 연계대상

- 장기입원 사례관리 중 수급권자 측면 사유 외에 의료급여기관의 협조가 안 되어 퇴원이 어려운 대상자 등

● 연계방법

- 시･군･구는 의뢰서식[서식7]에 의거 의료급여기관 기호, 주민등록번호 등을 정확하게 기재 후 매월 23일까지 시･도에 제출

- 시･도는 파일 취합하여 건강보험심사평가원 의료급여실로 매월 25일까지 제출

※ 연계 대상 명단에 대한 건강보험심사평가원의 관리계획 공유

6. 가사간병방문지원사업 연계

● 목적 : 의료급여사례관리(신규군 제외)에 따라 퇴원하는 대상자의 지역사회 정착 지원

● 연계대상 : 만 65세 미만의 사례관리 퇴원자

● 지원내용 : 요양보호사 방문으로 신체수발, 가사 및 일상생활 지원(6개월, 월 40시간)

● 연계방법 : 대상자 선정 후 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서 등 첨부하여 공문을 통해 가사간병방문지원사업 담당부서에 제출

※ 시･군･구 가사간병담당부서와 대상자의 서비스 이력 및 중복 지원여부 등을 사전 확인

※ 상기내용 중 주요변경사항은 추후 별도 통보 예정이며 그 외 내용은 2021 가사간병방문지원사업 안내 참조

7. 재가 의료급여 시범사업

● 사업목적

- 의료급여 퇴원자의 지역사회로의 원활한 복귀 및 정착을 위한 재가 의료와 돌봄의 통합·연계 모델 개발 및 성공적 안착의 기반 조성

● 사업기간 : 2019년 6월~

● 사업대상

- 동일상병으로 1회당 31일 이상 입원자 중 의료적 필요도가 낮고 퇴원 시 주거가 있거나 주거 연계가 가능하여 퇴원이 가능한 의료급여 수급자

※ 지역사회 통합돌봄 선도사업(노인형) 13개 지자체에서 추진 중(′19년 6월~)이며, 시범사업 지자체 점진적 확대 예정

● 사업내용

- 시범사업 지역 의료급여관리사는 지역사회 통합돌봄 주관부서 및 읍면동 케어안내창구, 통합사례관리, 협력의료기관 등과 연계하여 사업 추진

- 대상자 요구 및 필요도에 따라 재가에서 적절한 케어를 받을 수 있도록 의료, 돌봄, 식사, 이동, 주거 등 서비스 제공

❙사업 흐름도❙

8. 업무 흐름도

대상자 선정			∙ 자체적으로 명단 확보 - DW시스템 활용 - 의료급여기관, 사회복지시설로부터 받은 장기입원자 현황자료 활용 ∙ 질병대비 장기 또는 다빈도 입원이 의심되는 대상자를 선정
요구 사정			∙ 장기입원자 기초조사서 및 사례관리 대상자 요구 성과지표 활용하여 요구 사정
목표 설정 및 계획 수립			∙ 사정 영역에 의거 요구 진단에 맞는 목표 설정 ∙ 장기입원자를 포함하여 해당 의료급여기관 및 사회복지시설에 대해 요구 진단별 수행 가능한 구체적인 계획 수립
수 행			∙ 대상별 관리계획에 따라 사례관리 수행 - 장기(또는 다빈도) 입원자 : 서신, 전화, 방문, 자원연계 등을 통해 사례관리 수행 - 의료급여기관, 사회복지시설 : 간담회, 방문 등을 통해 담당자 교육 실시 ∙ 장기입원 사례관리 - 심사 연계 : 수급자 측 사유 외 의료급여기관의 협조가 안 되어 퇴원이 어려운 경우 심평원에 심사연계
						중도 종결
평가 및 종결			∙ 사례관리 도중 퇴원한 경우 ※ 퇴원 당일 타 의료기관 전원 시 조기종결 미 해당			조기 종결
			∙ 목표 관리 횟수가 끝나고 사례관리 기간(6개월)이 도래한 경우			일반 종결

Ⅱ

장기입원자 사례관리 실제

1. 대상자 선정

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 대상자 명단 확보

대상자 명단 확보		대상자 선정

1) DW시스템에서 명단 확보

① 입원자 명단 조회 (※ 진료확인번호 부여 기준)

DW시스템 접속

‘사례관리’

‘사례관리’

‘입원자 명단 조회(실시간)’

입원자 명단 조회 : DW시스템 〉 사례관리 〉 사례관리 〉 입원자 명단 조회(실시간)

2) 의료급여기관 및 사회복지시설에 장기입원자 현황자료 요청하여 명단 확보

예시：(장기)입원자 현황자료 제출 요청 공문(수신자 : 의료급여기관)

○○시･군･구

수신자 수신자 참조

(경유)

제  목 (장기)입원자 관련 자료 제출 협조 요청

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2.  우리 시･군･구청에서는 의료급여법 제5조의2(사례관리)에 의거 의료급여수급자의 적정 의료이용 도모를 위해 (장기)입원자 사례관리를 실시하고 있습니다.

3. 이에 동법 제32조2(자료의 제공)과 동법 시행령 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 근거하여 귀 기관에 입원 중인 우리 시･군･구 의료급여수급자의 입원현황 자료를 요청하오니 20○○년 ○월 ○일(월)까지 제출하여 주시기 바랍니다.

붙임  재원환자 현황 서식 1부.  끝.

시･군･구청장

예시：(장기)입원자 현황자료 제출 요청 공문(수신자 : 사회복지시설)

○○시･군･구

수신자 수신자 참조

(경유)

제  목 (장기)입원자 현황자료 제출 협조 요청

1. 우리 시･군･구청에서는 의료급여법 제5조의2(사례관리)에 의거, 국민기초생활보장법 제32조에서 정하는 사회복지시설에 입소한 대상자 중 (장기)입원하고 있는 의료급여수급자에 대해 사례관리를 실시하고 있습니다.

2. 이에 (장기)입원자 현황 조사표를 작성하여 20○○년 ○월 ○일까지 우리 시･군･구청 □□□□과로 제출하여 주시기 바랍니다.

붙임  1. (장기)입원자 현황 조사표
2. (장기)입원자 안내문(시설용).  끝.

시･군･구청장

❙자료요청 및 개인정보 처리에 관한 근거❙

	∙ 「의료급여법」제32조의2(자료의 제공) ① 시장･군수･구청장, 급여비용심사기관 및 급여비용지급기관은 국가, 지방자치단체, 의료급여기관 또는 그 밖의 공공단체 등에 대하여 의료급여사업을 위하여 필요한 자료를 요청할 수 있다. 이 경우 요청받은 자는 성실히 자료를 제공하여야 한다. ∙ 「의료급여법」시행령 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보건복지부장관(법 제5조의2 제3항 또는 이 영 제19조에 따라 보건복지부장의 권한 또는 업무를 위임･위탁받은 자를 포함한다), 시･도지사 또는 시장･군수･구청장(제20조 또는 조례･규칙에 따라 해당 권한 또는 업무를 위임･위탁받은 자를 포함한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우「개인정보보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제1호 또는 제2호에 따른 유전정보 또는 범죄경력자료에 해당하는 정보, 같은 영 제19조제1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. 2. 법 제5조제3항에 따른 수급권자 건강증진을 위하여 필요한 사업에 관한 사무 3. 법 제5조의2에 따른 사례관리에 관한 사무

나. 대상자 선정

대상자 명단 확보		대상자 선정

● 선정기준

- 대상자별 DW시스템 진료내역을 확인･분석하여 질환대비 장기입원, 반복적인 입･퇴원 등 다빈도 입원이 의심되는 대상자를 선정

※ 시･도와 시･군･구 간 관리 대상자가 중복되지 않도록 수행 전 반드시 대상자 공유

※ 시･도에서 대상자를 의뢰받은 경우 가급적 우선 수행

2. 요구 사정

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 기초자료 수집

기초자료 수집		요구 사정		요구 진단

1) 행복e음 활용

① 기초정보 조사

행복e음 접속

‘의료급여’

‘자격관리’

‘수급권자 정보 조회’

‘의료급여 수급권자 정보 조회’

의료급여수급권자 정보 조회 : 행복e음 〉 의료급여 〉 자격관리 〉 수급권자 정보 조회 〉 의료급여수급권자 정보 조회

② 노인장기요양보험등급 판정 조회

행복e음 접속

‘의료급여’

‘의료급여사례관리’

‘장기입원’

‘노인장기요양보험 판정자 조회’

※ 이 화면은 (노인)업무에서 제공하는 노인장기요양보험판정자 조회 화면이 연동되고 있어

의료급여수급자가 아닌 대상자의 정보 조회는 하지 않을 것

노인장기요양보험등급 판정 조회 1 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 장기입원 〉 노인장기요양보험등급 판정자 조회

노인장기요양보험등급 판정 조회 2 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 장기입원 〉 장기입원 기초조사서 관리 〉 장기요양등급 조회

노인장기요양보험등급 판정 조회 3 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 장기입원 〉 장기입원 기초조사서 등록 〉 인적사항 〉 장기요양등급 조회

③ 복지서비스 조회

행복e음 접속

‘의료급여’

‘의료급여사례관리’

‘장기입원’

‘장기입원 기초조사서 관리’

‘복지서비스 조회’

복지서비스 조회 1 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 장기입원 〉 장기입원 기초조사서 관리 〉 복지서비스 조회

복지서비스 조회 1-① : 복지서비스 상세조건

상세조건 ▾

복지서비스 조회 1-② : 서비스별 모의계산

복지서비스 조회 2 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 장기입원 〉 장기입원 기초조사서 등록 〉 인적사항 〉 복지서비스 조회

2) DW시스템 활용

① 대상자 진료내역 확인 후 의료이용 행태 분석

② 요양병원 환자분류군 조회

DW시스템 접속

‘진료내역’

‘급여내역’

‘개인별 진료내역(심사결정기준)’

‘진료비 명세서(의과)’

요양병원 환자분류군 조회 : DW시스템 〉 진료내역 〉 급여내역 〉 개인별 진료내역(심사결정기준) 〉 진료비 명세서(의과) 〉 분류명 및 품명

3) 의료급여기관 및 사회복지시설로부터 파악한 의료급여수급자 장기입원 내역 확인
([서식4], [서식5] 활용)

나. 요구 사정

기초자료 수집		요구 사정		요구 진단

● 대상자의 요구 성과지표에 의거하여 사정

- ‘의료급여수급자 요구 사정 지표별 측정기준표’ 및 ‘사례관리 대상자 요구 성과지표’를 활용하여 장기입원자 기초조사서[서식2] 작성

- 각 영역별 세부 기준에 맞춰 측정

요구점수 사정 영역

영 역	세 부 항 목
Ⅰ. 제도 이해	∙ 장기입원 사례관리 이해
Ⅱ. 합리적 의료이용	∙ 반복적 입･퇴원 정도 ∙ 입원기간의 적정성 ∙ 입원 의료이용의 합리성
Ⅲ. 건강 삶의 질	∙ 주관적 건강 상태 ∙ 우울, 통증 정도 ∙ 일상생활수행 정도 ∙ 튜브관리 정도 ∙ 상처관리 정도
Ⅳ. 자가 건강관리능력	∙ 신체변화 관찰･확인 ∙ 규칙적 식사 가능 여부 ∙ 정기적 신체활동 가능 여부 ∙ 규칙적 약물복용 여부 ∙ 외래방문 약속일 준수 가능 여부
Ⅴ. 지지체계 구축	∙ 요구되는 자원서비스 ∙ 요구되는 자원연계기관 ∙ 사회적 고립도

의료급여수급자 요구 사정 지표별 측정기준표

Ⅰ. 제도 이해	1. 장기입원 사례관리 이해	의료급여제도 및 장기입원 사례관리에 대한 대상자의 지식 정도 1. 전혀 모른다 2. 잘 모른다 3. 보통 4. 잘 안다 5. 매우 잘 안다
Ⅱ. 합리적 의료이용	1. 반복적 입･퇴원 정도	동일 질병으로 타 의료기관 또는 동일 의료기관을 반복적으로 입･퇴원하는 정도 1. 매우 문제있다 2. 문제있다 3. 보통 4. 적정하다 5. 문제없다
	2. 입원기간의 적정성	대상자 건강상태 대비 불필요한 입원이 계속 이루어지는 경우 1. 매우 문제있다 2. 문제있다 3. 보통 4. 적정하다 5. 매우 적정하다
	3. 입원 의료이용의 합리성	대상자 질병상태 및 증상 대비 재원일수, 반복적 입･퇴원 의료기관 수, 입원한 의료기관 종류 등 의료이용의 합리성 정도 1. 매우 문제있다 2. 문제있다 3. 보통 4. 적정하다 5. 매우 적정하다
Ⅲ. 건강 삶의 질	1. 주관적 건강 상태	최근 3개월을 기준으로 전반적 건강 상태에 대한 대상자의 주관적 판단 1. 무의식으로 소통 불가능 2. 매우 나쁘다 3. 나쁘다 4. 보통이다 5. 좋다 6. 매우 좋다
	2. 우울 정도	최근 일주일을 기준으로 대상자의 정서 상태에 대해 각 항목의 내용을 질문한 후 우울 정도 판단 1. 무의식으로 소통 불가능 2. 자살을 자주 생각하고 무력감에 빠져있다 3. 삶의 의미가 없다고 생각하고 별로 희망이 없다 4. 때때로 지루하다고 생각하나 그런대로 삶에 만족한다 5. 희망적이며 주위에 관심이 많은 편이다 6. 매사에 활력이 있으며 삶에 만족하고 있다
	3. 통증 정도	최근 일주일을 기준으로 통증에 대한 대상자의 주관적 판단 1. 무의식으로 소통 불가능 2. 매우 심한 통증 3. 심한 통증 4. 보통 5. 가벼운 통증 6. 전혀 없다
	4. 일상생활 수행 정도	일상수행능력에 대해 각 항목을 질문한 후 의료급여관리사가 판단 1. 완전히 무력하다. 자기 자신을 전혀 돌볼 수 없고 전적으로 침대나 의자에 누워 있어야 한다. 2. 단지 제한적으로만 자신을 돌볼 수 있다. 깨어있는 시간의 50% 이상을 누워 있거나 앉아 있다. 3. 보행이 가능하고 자신을 돌보는 모든 일은 가능하지만 깨어있는 시간의 50% 이상의 일을 할 수 없다. 4. 신체적으로 격렬한 활동은 제한 받으나 보행은 가능하고 가벼운 일을 할 수 있다. 5. 제한 없이 모든 정상적인 활동을 수행할 수 있다.
	5. 튜브관리 정도	산소 흡입, 비위관 영양공급 등 튜브를 스스로 관리할 수 있는 정도 1. 전혀 못함 2. 부분적 가능 3. 보통 4. 잘함 5. 튜브 없음
	6. 상처관리 정도	욕창, 당뇨병성 발궤양 등 신체 내 상처를 스스로 관리할 수 있는 정도 1. 전혀 못함 2. 부분적 가능 3. 보통 4. 잘함 5. 상처 없음
Ⅳ. 자가 건강 관리 능력	1. 신체변화 관찰, 확인	스스로 건강상태 및 신체 이상증후 등을 관찰･확인할 수 있는 정도 1. 전혀 못함 2. 부분적으로 가능 3. 보통 4. 잘함 5. 매우 잘함
	2. 규칙적 식사 가능 여부	스스로 규칙적인 식사 할 수 있거나 보조를 받아 식사 할 수 있는 정도 1. 전혀 못함 2. 부분적으로 가능 3. 보통 4. 잘함 5. 매우 잘함
	3. 정기적 운동 및 신체활동	보행 또는 이동 등 정기적으로 신체활동을 스스로 할 수 있는 정도 1. 전혀 못함 2. 부분적으로 가능 3. 보통 4. 잘함 5. 매우 잘함
	4. 규칙적 약물 복용	의사의 처방을 준수하여 스스로 규칙적인 약물 복용을 할 수 있는 정도 1. 전혀 못함 2. 부분적으로 가능 3. 보통 4. 잘함 5. 매우 잘함
	5. 외래방문 약속일 준수	스스로 외래 방문일에 약속을 준수하여 방문할 수 있는 정도 1. 전혀 못함 2. 부분적으로 가능 3. 보통 4. 잘함 5. 매우 잘함
Ⅴ. 지지 체계 구축	1. 요구되는 자원서비스	대상자 초기 면담 시 퇴원 후 필요하다고 판단되는 자원서비스 내용 모두 체크
	2. 자원연계 정도	현재 대상자에게 필요로 되는 자원에 비해 연계된 자원의 충족 정도 (의료급여관리사 판단) 1. 매우 부족 2. 약간 부족 3. 보통 4. 양호 5. 매우 양호
	3. 요구되는 자원연계기관	퇴원 후 거주지가 없어 퇴원을 못하는 경우 초기 면담 시 대상자에게 거주지로 적절하다고 판단되는 연계기관 모두 체크
	4. 사회적 고립도	의료급여관리사가 대상자에게 각각의 항목에 대해 질문한 후 체크 (체크된 항목 개수 = 해당 점수, ‘해당사항 없음’ 항목은 제외) □ 무슨 일이 일어났을 때 도와줄 사람이 있다 □ 문제가 생겼을 때 의논할 사람이 있다 □ 금전적인 문제에 대해 도와줄 사람이 있다 □ 밖에 나가 함께 어울릴 수 있는 사람이 있다 □ 아플 때 돌봐줄 사람이 있다

사례관리 대상자 요구 성과지표

Ⅰ. 자가 건강관리능력(25점)
1. 신체변화 관찰, 확인			① 전혀 못함 ② 부분적으로 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
2. 규칙적 식사 가능			① 전혀 못함 ② 부분적으로 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
3. 정기적 신체활동 가능			① 전혀 못함 ② 부분적으로 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
4. 규칙적 약물복용 가능			① 전혀 못함 ② 부분적으로 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
5. 외래 방문 약속일 준수			① 전혀 못함 ② 부분적으로 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
Ⅱ. 합리적 의료이용(35점)
1. 장기입원 사례관리 이해			① 전혀 모른다 ② 잘 모른다 ③ 보통 ④ 잘 안다 ⑤ 매우 잘 안다
2. 반복적 입･퇴원 정도			① 매우 문제있다(2점) ② 문제있다(4점) ③ 보통(6점) ④ 적정하다(8점) ⑤ 문제없다(10점)
3. 입원기간의 적정성			① 매우 문제있다(2점) ② 문제있다(4점) ③ 보통(6점) ④ 적정하다(8점) ⑤ 문제없다(10점)
4. 입원 의료이용의 합리성			① 매우 문제있다(2점) ② 문제있다(4점) ③ 보통(6점) ④ 적정하다(8점) ⑤ 문제없다(10점)
Ⅲ. 지지체계 구축(10점)
1. 자원 연계	<자원연계 정도> ① 매우 부족 ② 약간 부족 ③ 보통 ④ 양호 ⑤ 매우 양호			2. 사회적 고립도	<점수 : 체크된 항목 개수, ‘해당사항 없음’ 항목 제외> □ 무슨 일이 일어났을 때 도와줄 사람이 있다 □ 문제가 생겼을 때 의논할 사람이 있다 □ 금전적인 문제에 대해 도와 줄 사람이 있다 □ 밖에 나가 함께 어울릴 수 있는 사람이 있다 □ 아플 때 돌봐줄 사람이 있다 □ 해당사항 없음
Ⅳ. 건강 삶의 질(30점)
1. 주관적 건강 상태		① 무의식으로 소통 불가능(0점) ② 매우 나쁘다(1점) ③ 나쁘다(2점) ④ 보통(3점) ⑤ 좋다(4점) ⑥ 매우 좋다(5점)
2. 우울 정도		① 무의식으로 소통 불가능(0점) ② 자살을 자주 생각하고 무력감에 빠져있다.(1점) ③ 삶의 의미가 없다고 생각하고 별로 희망이 없다.(2점) ④ 때때로 지루하다고 생각하나 그런대로 삶에 만족한다.(3점) ⑤ 희망적이며 주위에 관심이 많은 편이다.(4점) ⑥ 매사에 활력이 있으며 삶에 만족하고 있다.(5점)
3. 통증 정도		① 무의식으로 소통 불가능(0점) ② 매우 심한 통증(1점) ③ 심한 통증(2점) ④ 보통(3점) ⑤ 가벼운 통증(4점) ⑥ 전혀 없다(5점)
4. 일상생활 수행 정도		① 완전히 무력하다. 자기 자신을 전혀 돌볼 수 없고 전적으로 침대나 의자에 누워있어야 한다. ② 단지 제한적으로만 자신을 돌볼 수 있다. 깨어있는 시간의 50% 이상을 누워 있거나 앉아있다. ③ 보행이 가능하고 자신을 돌보는 모든 일은 가능하지만 깨어있는 시간의 50% 이상의 일을 할 수 없다. ④ 신체적으로 격렬한 활동은 제한 받으나 보행은 가능하고 가벼운 일을 할 수 있다. ⑤ 제한 없이 모든 정상적인 활동을 수행할 수 있다.
5. 튜브관리 정도		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 튜브 없음
6. 상처관리 정도		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 상처 없음

다. 요구 진단

기초자료 수집		요구 사정		요구 진단

● 요구 사정한 항목을 문제 영역에 따라 요구 진단

문제 영역별 요구 진단

영 역	세부 항목	요구 진단
Ⅰ. 제도 이해	∙ 장기입원 사례관리 이해 정도	∙ 장기입원 사례관리 이해 부족
Ⅱ. 합리적 의료이용	∙ 전반적 의료이용의 합리성 - 반복적 입･퇴원 정도 - 질병 관련 입원기간의 적정성 - 입원 의료이용의 합리성	∙ 비합리적 의료이용
Ⅲ. 건강 삶의 질	∙ 질병관리능력 정도 - 주관적 건강상태 수준 - 우울 정도 - 통증 정도 - 일상수행능력 정도 - 튜브관리 정도 - 상처관리 정도	∙ 질병관리능력 부족
Ⅳ. 자가 건강관리능력	∙ 자가 건강관리능력 정도 - 신체변화 관찰･확인 - 규칙적 식사 가능 여부 - 정기적 신체활동 가능 여부 - 규칙적 약물복용 여부 - 외래 방문 약속일 준수 가능 여부	∙ 자가 건강관리능력 부족 - 신체변화 관찰 곤란 - 불규칙적 식사 - 정기적 신체활동 곤란 - 규칙적 약물복용 불이행 - 외래 방문 약속일 준수 불이행
Ⅴ. 지지체계 구축	∙ 자원연계 정도 ∙ 요구되는 자원연계기관 ∙ 사회적 고립도	∙ 자원연계 부족 ∙ 사회적 고립

3. 목표 설정 및 계획 수립

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 목표 설정

목표 설정		계획 수립

● 사정 영역에 의거, 요구 진단 목록 작성하여 목표 설정

요구 진단에 따른 목표 설정

요구 진단 목록	목 표
∙ 장기입원 사례관리에 대한 이해 부족	∙ 장기입원 사례관리에 대한 이해 향상
∙ 비합리적 의료이용 - 반복적 입･퇴원 - 장기 입원기간 - 입원 의료이용의 비합리성	∙ 합리적 의료이용
∙ 질병관리능력 부족 - 주관적 불 건강상태 - 일상수행능력 저하 - 통증 - 우울 - 튜브관리 미흡 - 상처관리 미흡	∙ 질병관리능력 향상
∙ 자가 건강관리능력 부족 - 신체변화 관찰 곤란 - 규칙적 식사 곤란 - 정기적 신체활동 곤란 - 규칙적 약물복용 불이행 - 외래 방문 약속일 준수 불이행	∙ 자가 건강관리능력 향상
∙ 자원연계 부족	∙ 자원연계

나. 계획 수립

목표 설정		계획 수립

● 요구 진단별 설정 목표에 따라 수행 가능한 활동 위주로 구체적인 계획 수립

- 사례관리 기간, 수행방법 및 내용, 상담일 등 기재

- 대상자와 함께 목표를 설정･계획하여 상호 책임감 부여

● 장기입원자를 포함하여 해당 의료급여기관 및 사회복지시설에 대한 수행 활동 계획 수립

예시 : 장기입원자 사례관리 계획서

< 대상자 사례관리 계획서 >

1. 입원자 : □□□

2. 입원 의료기관 : ◇◇◇요양병원

3. 관리 기간 : 6개월(20○○. ○. ○. ∼ ○. ○.)

4. 사례관리 수행계획 일자

- 서신 횟수 : 3회(20○○. 1. 2. / 3. 2. / 6. 2.)

- 전화 횟수 : 6회(20○○. 1. 2. / 2. 2. / 3. 2. / 4. 2. / 5. 2. / 6. 2.)

- 방문 횟수 : 2회(20○○. 2. 1. / 6. 15.)

- 자원연계 횟수 : 1회(20○○. 6. 20.)

- 마지막 평가일자(종결일자) : 20○○. 6. 30.

5. 수행내용

- 요구 진단에 따른 수행

4. 수행

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 서비스 수행 절차

1개월		∙ 1차 서신 - 장기입원자 사례관리 선정 안내, 의료급여제도 안내문 등 발송 ∙ 1차 전화 - DW 시스템을 활용하여 입원 의료이용 행태 및 질환 등 확인 - 안내문 수신 여부 확인 - 담당 의료급여관리사, 장기입원자 사례관리 등 소개 - 사례관리 대상자로 선정됨과 선정 사유 등 설명 - 향후 관리 계획 설명
2개월		∙ 2차 전화 - 대상자의 건강상태 확인 및 요구 사정 - 방문일정 안내 후 동의 ∙ 1차 방문 - 초기 신뢰관계 형성에 초점 - 의료급여제도, 질환관리방법 등 안내 및 상담 - 요구 사정에 따른 문제 영역별 요구 진단 및 관리 목표 설정 - 필요한 자원연계 서비스 사정
3개월		∙ 3차 전화 - 상담 내용에 대한 대상자의 이해 정도, 실천의지 등 확인 ∙ 2차 서신 - 질환관리방법, 노인장기요양보험제도 등 필요한 정보제공 ∙ 장기입원 사례관리-심사 연계 의뢰

4개월		∙ 4차 전화 - 대상자의 건강상태 및 인식 변화 여부 확인 - 확인 결과에 따라 추후 계획 안내
5개월		∙ 5차 전화 - 대상자 건강상태 및 의료이용행태 개선 여부 확인 - 2차 방문에 대한 설명 및 방문 약속
6개월		∙ 3차 서신 - 대상자에게 필요한 정보 제공 ∙ 6차 전화 - 대상자 수행내용 실천 정도 및 의료이용 변화 여부 확인 ∙ 2차 방문 - 대상자 건강 상태 변화 점검 - 퇴원 예정인 경우 퇴원 후 돌봄 제공자 및 거주지 유무 등 확인 후 필요시 자원연계 - 사례관리 기간 도래하여 종결함과 추후 요청사항이 있을 경우 계속적인 상담 가능함을 안내 - 지속적인 모니터링을 통해 의료이용 행태 개선되지 않을 경우 사례관리를 다시 수행할 수 있음을 설명

※ 상기 내용은 표준절차 예시로, 대상자 특성에 따라 수행내용 및 절차는 다르게 진행할 수 있음

나. 서비스 수행 내용

1) 서신 발송

서신 발송		전화 및 방문상담		자원연계 및 의뢰

● 의료급여제도 및 사례관리 대상 선정 안내문 발송

※ 리플릿 활용 : 「의료급여 장기입원 사례관리(의료급여수급자용)」
(다운로드 : 의료급여사례관리사업지원단 홈페이지 ▶ 자료실 ▶ 홍보자료 ▶ 리플릿)

● 질환관리 방법, 노인장기요양보험제도 등 필요한 정보 제공

2) 전화 및 방문상담

서신 발송		전화 및 방문상담		자원연계 및 의뢰

● 장기입원자, 의료급여기관 및 사회복지시설 방문일정 약속

● 의료급여기관 및 시설 방문하여 대상자 기초조사

- 필요시 주치의 면담, 진료･간호기록지 열람 등을 통해 대상자의 현 건강 상태, 치료내역, 추후 치료계획, 퇴원 가능 여부, 보호자 방문 여부 등 파악

● 대상자 사정 내용 참고하여 사례관리 수행

※ 장기입원 의료급여수급자 퇴원사정도구[서식3] 참조

● 장기 또는 다빈도 입원자의 경우 입원 사유, 요구 서비스 등을 파악하여 조치 후 퇴원 유도

3) 자원연계 및 의뢰

서신 발송		전화 및 방문상담		자원연계 및 의뢰

● 퇴원 시 필요한 자원연계 의뢰

● 자원연계를 한 경우 반드시 행복e음 자체평가서 ‘자원연계서비스’ 란에 표시

자원연계서비스 등록 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 장기입원 〉 장기입원 자체평가서 등록 〉 수행실적/자원연계

● 장기입원 사례관리 - 심사 연계

- 장기입원 사례관리 중 수급자 측면 사유 외에 의료급여기관의 협조가 안 되어 퇴원이 어려운 대상자 등을 건강보험심사평가원에 심사 연계하여 체계적으로 관리 실시

❙장기입원 사례관리 - 심사 연계 수행 절차❙

시･군･구		∙ 장기입원 사례관리 수행(2∼3개월) 후, 부 적정 장기입원으로 심평원의 중재가 필요하다고 판단되는 대상자 명단을 시･도에 매월 23일까지 송부 ‣ 의뢰대상 - 환자상태(ADL 등) 고려하여 외래 통원치료가 가능한 경우 - 퇴원 가능하나 지역사회 연계가 어려워 퇴원이 곤란한 경우 - 허위 또는 부당청구의 개연성이 높은 의료기관 ※ 객관적 자료 필요
시･도		∙ 시･군･구로부터 의뢰된 명단을 취합하여 건강보험심사평가원 의료급여실로 매월 25일까지 공문 송부
건강보험 심사평가원		∙ 의뢰받은 명단을 심사화면에 구현하여 심사 강화 ∙ 의뢰명단 검토 후 중재가 필요한 의료기관 선정 ∙ 의뢰한 보장기관과 선정된 의료기관에 대해 합동 중재 실시

● 가사간병방문지원사업(C형)

- 목적 : 의료급여사례관리(신규군 제외)에 따라 퇴원하는 대상자의 지역사회 정착 지원

- 대상 : 만 65세 미만의 사례관리 퇴원자

- 기간 : 월 40시간, 6개월

- 서비스 가격 : 본인부담금 면제(정부지원금 월 592,000원)

- 이용절차

구 분		주 체		내 용
사례관리		의료급여관리사		∙ 의료급여관리사가 장기입원 치료 중인 의료급여수급자 중 가사간병서비스 욕구 조사 ※ 시･군･구 가사간병담당부서 담당자와 대상자의 서비스 이력 및 중복 지원여부 등을 사전 확인
신청･접수		신청인 → 의료급여관리사		∙ 신청인 : 신청서류 작성 ∙ 의료급여관리사 : 신청서 및 관련 서류 시･군･구 담당자에 전달(공문 등)
이용자 선정		시･군･구 담당자		∙ 바우처 자격 결정 ∙ 한국사회보장정보원에 선정 결과 제출
통지		시･군･구 담당자		∙ 신청자에게 자격 결정 여부 통지

※ 해당내용 중 주요변경사항은 추후 별도 통보 예정이며 그 외 내용은 2021 가사간병방문지원사업 안내 참조

- 제출서류 : 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서[서식8] 등 각 1부

※  [서식8], [서식9], [서식9‑1], [서식9‑2] 활용

- 사회서비스 전용 국민행복카드가 있는 경우 [서식8]만 제출

※ 필요한 경우, 자격 확인 등에 필요한 별도 서류 첨부(해당자에 한함)

- 서비스내용

∙ 신체수발 지원 : 목욕, 대소변, 옷 입기, 세면, 식사 등 보조

∙ 건강 지원 : 체위변경, 간단한 재활운동 보조 등

∙ 가사 지원 : 청소, 식사 준비, 양육 보조 등

∙ 일상생활 지원 : 외출 동행, 말벗, 생활상담 등

※ 서비스는 이용자 본인에 한하며, 이용자 외의 가족은 적용되지 않음

❙관외 (장기)입원자 관리 및 의뢰❙

∙ 관외 (장기)입원자 관리 기준 : 주소지와 입원 의료기관 소재지가 시･도 기준으로 다른 경우

※ 타 시･군･구 의뢰 불가

❙시･도 및 시･군･구 관외 입원자 사례관리 비교❙

구 분	시･도 관외 입원자 사례관리	시･군･구 관외 (장기)입원자 사례관리
관리대상	∙ 주소지와 입원 의료기관 소재지가 시･도 기준으로 다른 경우 ∙ 관할 시･군에서 도로 관리 의뢰한 경우 (도내 시･군청과 입원 의료기관 소재 시･군청 간 편도 거리 50km를 초과한 경우)	∙ 주소지와 입원 의료기관 소재지가 시･도 기준으로 다른 경우
수행주체	∙ 시･도의 관외 전담 의료급여관리사 * 미채용 지역 : 기존 시･도 의료급여관리사	∙ 주소지 시･군･구 의료급여관리사
연간 목표 관리인원	∙ 의료급여관리사 1인당 96명, 종결기준	∙ 지역유형별 장기입원자 목표관리 인원 기준 내
유의사항	∙ 대상자 중복되지 않도록 사전 명단 공유

관외 (장기)입원자 기초조사서 등록 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 장기입원 〉 장기입원 기초조사서 등록

※  관외 입원자 기초조사서 입력 시 지역 구분이 관내로 자동 설정되어 있어 관외를 클릭한 후 관외지역(입원 의료기관 지역) 선택

❙퇴원예정자 관리❙

∙ 퇴원 후 돌봄 제공자 및 거주지 유무 등을 확인하고 그에 따른 사례관리 실시

∙ 응급실 내원 및 재입원 감소를 위한 예방적 측면의 정보 제공
(규칙적인 약 복용 및 증상관리, 낙상 주의, 생활습관 관리 등)

5. 평가 및 종결

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 대상자 사후평가

대상자 사후평가		종 결

● 대상자 요구 성과지표 활용하여 사후평가 실시

● 모든 수행 종료 후 대상자 요구 변화를 최종 평가하고 사전 평가점수와 비교

● 행복e음 자체평가서는 수행기록지 마지막 차수의 수행평가 점수가 최종 사후점수로 기록됨

※ 요구 사정 부분의 ‘사례관리 대상자 요구 성과지표(p.102)’ 참조

자체평가서 등록 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 장기입원 〉 장기입원 자체평가서 등록

사례관리 대상자 요구측정표

영 역	분 류	점수
Ⅰ. 자가 건강관리능력	1. 신체변화관찰 확인 가능	5
	2. 규칙적 식사 가능	5
	3. 정기적인 운동, 신체활동 가능	5
	4. 규칙적 약물복용 가능	5
	5. 외래 방문 약속일 수행 가능	5
	소 계	25
Ⅱ. 합리적 의료이용	1. 제도 이해	5
	2. 반복적 입‧퇴원 정도	10
	3. 입원기간의 적정성	10
	4. 의료이용의 합리성	10
	소 계	35
Ⅲ. 지지체계 구축	1. 사회적 고립도	5
	2. 자원연계 정도	5
	소 계	10
Ⅳ. 건강 삶의 질	1. 건강 상태	5
	2. 일상생활수행 능력	5
	3. 통증	10
	4. 우울	10
	소 계	30
총 계		100

나. 종결

대상자 사후평가		종 결

1) 종결기준

● 일반종결

- 목표 관리횟수가 끝나고 사례관리 기간이 도래한 경우

● 조기종결

- 사례관리 기간 내 퇴원한 경우

※ 퇴원 당일 타 의료기관으로 전원 간 경우 계속 입원이므로 조기종결에 해당되지 않음

● 중도종결

- 대상자의 사망, 전출, 수급 중지 등으로 인해 사례관리가 어려운 경우

※ 사망은 퇴원이 아니므로 중도종결에 해당

- 의료급여관리사의 질병･부상, 출산･육아, 퇴직 등 사유가 발생한 경우

- 적극적인 수행에도 의료이용 행태 변화 가능성이 없는 경우

2) 재개입

● 사례관리 종결 후 다시 사례관리가 필요한 경우 종결 1개월 후 수행 시작

Ⅲ

의료급여기관 사례관리

1. 의료급여기관 대상 선정

대상기관 선정		협조 요청		간담회		방문 및 모니터링

가. 대상기관 명단 확보

대상기관 명단 확보		대상기관 선정

1) 지역 내 전체 의료급여기관

2) 동일상병으로 31일 이상 (장기)입원자가 다수인 의료급여기관

① 의료급여기관에 (장기)입원자 현황 자료 요청하여 명단 확보

② DW시스템 활용

DW시스템 접속

‘자격관리’

‘의료급여기관’

‘의료급여기관 조회(실시간)’ / ‘의료급여기관 명부 조회’

주소, 전화번호 등 자료 수집

의료급여기관 명부 조회 : DW시스템 〉 자격관리 〉 의료급여기관 〉 의료급여기관 명부

나. 대상기관 선정

대상기관 명단 확보		대상기관 선정

● DW시스템에서 의료급여기관에 관한 기초정보 조사 후 대상기관 선정하여 명단 작성

시․도	시․군․구	의료급여기관 정보
		기관명	기관기호	대표자명	기관유형	병상 수	(장기)입원 수급자 수	연락처

2. 협조 요청

대상기관 선정		협조 요청		간담회		방문 및 모니터링

● 장기입원자가 있는 의료급여기관에 장기입원 사례관리 안내문, 리플릿 등 첨부하여 협조 공문 발송

예시：(장기)입원자 사례관리 협조 요청 공문(수신자 : 의료급여기관)

○○시･군･구

수신자 수신자 참조

(경유)

제  목 (장기)입원자 사례관리 관련 의료급여기관 협조 요청

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2.  우리 시･군･구에서는 장기입원자 또는 1일 이상 반복 입･퇴원자 등을 대상으로 적정 의료이용 유도를 위해 (장기)입원자 사례관리를 실시하고 있습니다.

3. 향후 (장기)입원자와 해당 의료급여기관에 대해 사례관리를 실시할 예정이오니 적극적인 협조 부탁드립니다.

붙임  의료급여 장기입원 사례관리 리플릿(의료급여기관용) 1부.  끝

시･군･구청장

3. 간담회 개최

대상기관 선정		협조 요청		간담회		방문 및 모니터링

가. 개요

● 대상 : 관내 의료급여기관 입･퇴원 담당자 및 대표(원장), 의사, 간호사 등

● 횟수 : 보장기관과 의료급여기관 상황을 고려하여 연 1∼2회 개최

나. 방법 및 절차

∙ 사전 협의

- 전화로 (장기)입원자 사례관리 관련 협조 요청

- 간담회(방문교육) 개최 일정, 참석자, 교육 내용 등 협의

∙ 계획 수립

- 보장기관 여건, 의료급여기관 의견 등을 고려하여 계획 수립

∙ 자료 준비

- 「20○○ 의료급여사업안내」

- 「의료급여 장기입원 사례관리」 리플릿

- (장기)입원자 현황 자료

- 의료급여기관 관계자 교육용 자료, 대상자 상담 기록지 등

- 퇴원 시 필요한 요양시설 등 자원연계 목록

- 노인장기요양보험제도 신청절차 안내문(신청서, 의사소견서 서식)

∙ 간담회 참석요청 공문 발송

예시：의료급여기관 실무자 간담회 참석 요청 공문

□□시･군･구

수신자 수신자 참조

(경유)

제  목 의료급여기관 실무자 간담회 참석 요청

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 장기입원 또는 수시로 입･퇴원을 반복하는 의료급여수급자에게 적정 의료이용을 유도하고 의료급여기관 간 긴밀한 협조체제 구축을 위해

3. 관내 의료급여기관 실무자 간담회를 아래와 같이 개최하고자 하오니 참석하여 주시기 바랍니다.

- 아    래 -

가. 일 시 : 20○○. ○. ○. (수) 14:00 ∼

나. 장 소 : □□시･군･구청 ○층 ◇◇◇회의실

다. 참석 대상 : 관내 의료급여기관 입(퇴)원 담당자 및 대표자(원장),
의사, 간호사, 의료급여 담당자 등

라. 주요 내용

- 의료급여사업 및 (장기)입원자 사례관리 현황

- 의료급여기관 방문(교육) 필요성 및 협조사항

- (장기)입원자 퇴원 시 필요한 자원연계

- 기타 건의사항 등

붙임  간담회 계획안 1부.  끝.

시･군･구청장

4. 방문 및 모니터링

대상기관 선정		협조 요청		간담회		방문 및 모니터링

가. 의료급여기관을 방문하여 담당 주치의, 입·퇴원 담당자 등 면담

나. (장기)입원자 많은 의료급여기관에 대해서는 지속적인 모니터링 실시

예시：의료급여기관 방문 안내 공문

○○시･군･구

수신자 수신자 참조

(경유)

제  목 의료급여기관 방문 안내

1. 우리 시･군･구청에서는 의료급여법 제5조의2(사례관리)에 의거, 다빈도 또는 장기 입원자에게 적정 의료이용을 유도하기 위해 (장기)입원자 사례관리를 실시하고 있습니다.

2. 이에 귀 기관을 방문하여 (장기)입원자 및 입･퇴원 담당자와 면담할 예정이오니 적극적인 협조 부탁드립니다.

붙임   1. 의료급여기관 방문 일정표
2. 의료급여기관 (장기)입원자 사례관리 안내문.  끝.

시･군･구청장

예시：의료급여기관 (장기)입원자 사례관리 안내문

의료급여기관 (장기)입원자 사례관리 안내문

평소 의료급여 업무에 대한 귀 기관의 협조에 감사드립니다.

의료급여제도는 생활유지 능력이 없는 저소득 국민들에게 국가가 진료비를 지원해주는 제도로, 건강보험제도와 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되고 있으나, 입원 진료비가 매년 증가하고 있습니다.

이에 의료급여법 제5조의2(사례관리)에 의거, 우리 시･군･구청에서는 외래 통원치료가 가능한 질환임에도 불구하고 의료급여기관을 옮겨 다니며 입･퇴원을 반복하거나 별다른 치료 없이 숙식을 목적으로 장기입원 중인 대상자와 해당 의료급여기관을 방문하여 사례관리를 통해 의료급여수급자의 적정 의료이용을 도모하고자 합니다.

본 사업의 원활한 수행을 위해 추후 귀 기관에 전화, 방문 등을 실시할 계획이며, 의료급여법 시행령 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 의거하여 필요시 사례관리 대상자의 진료･간호기록지 열람을 요청할 예정이오니 적극적인 협조 부탁드립니다.

20○○년 ○월 ○일

□□시･군･구청 ◇◇◇◇과 (☎ 000-123-1234)

Ⅳ

사회복지시설 사례관리

1. 사회복지시설 대상 선정

대상시설 선정		협조 요청		간담회		방문 및 모니터링

가. 대상시설 명단 확보

대상시설 명단 확보		대상시설 선정

1) 지역 내 전체 사회복지시설

2) (장기)입원자가 다수 입소해 있는 사회복지시설

① 사회복지시설에 (장기)입원자 현황 자료 요청하여 명단 확보

② 행복e음 활용

행복e음 접속

‘시설･법인’

‘사회복지시설 관리’ / ‘복지시설’

‘복지시설 현황’

주소, 전화번호, 입소정원･현원 등 정보 수집

복지시설현황 조회 : 행복e음 〉 시설⋅법인 〉 사회복지시설 관리 〉 복지시설 〉 복지시설 현황 〉 사회복지시설대장 상세조회

※ 사회복지시설대장 상세조회 유무는 보장기관별 행복e음 권한 부여에 따라 다를 수 있음

나. 대상시설 선정

대상시설 명단 확보		대상시설 선정

● 행복e음에서 사회복지시설에 관한 기초정보 조사 후 대상시설 선정하여 명단 작성

사회복지시설 정보									비고
시설명	유형	시설장	주소	연락처	담당자	입소 정원	입소 현원	입원자 수

2. 협조 요청

대상시설 선정		협조 요청		간담회		방문 및 모니터링

● 장기입원자가 있는 사회복지시설에 장기입원 사례관리 안내문, 리플릿 등 자료를 첨부하여 협조 공문 발송

예시：(장기)입원자 사례관리 협조 요청 공문(수신자 : 사회복지시설)

○○시･군･구

수신자 수신자 참조

(경유)

제  목 (장기)입원자 관리에 따른 사회복지시설 협조 요청

1. 귀 시설의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 우리 시･군･구청에서는 의료급여법 제5조의2(사례관리)에 의거, 의료급여수급자의 적정 의료이용 유도 및 의료급여 재정 안정화에 기여하기 위해 (장기)입원자를 대상으로 사례관리를 실시하고 있습니다.

3. 향후 (장기)입원자와 해당 사회복지시설에 대해 사례관리를 실시할 예정이오니 적극적인 협조 부탁드립니다.

붙임 의료급여 장기입원자 사례관리 리플릿 1부.  끝.

시･군･구청장

3. 간담회 개최

대상시설 선정		협조 요청		간담회		방문 및 모니터링

가. 개요

● 대상 : 시설장, 사무국장, 담당자(간호사 또는 사회복지사) 등 관련 종사자

● 횟수 : 보장기관과 사회복지시설 상황 고려하여 연 1∼2회 개최

나. 방법 및 절차

∙ 사전 협의

- 전화를 통해 (장기)입원자 사례관리 관련 협조 요청

- 간담회(방문교육) 개최 일정, 참석자, 교육 내용 등 협의

∙ 계획 수립

- 사회복지시설 담당자 의견, 보장기관 여건 등 고려하여 계획 수립

∙ 자료 준비

- 「20○○ 의료급여사업안내」

- 「의료급여 장기입원 사례관리」 리플릿

- 장기입원자 현황 자료

- 사회복지시설 관계자 교육용 자료 등

∙ 간담회 참석요청 공문 발송

예시：사회복지시설 실무자 간담회 참석 요청 공문

○○시･군･구

수신자  사회복지시설장 외 □□

(경유)

제  목  사회복지시설 실무자 간담회 참석 요청

1. 귀 시설의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 의료급여사례관리사업 관련, 관내 사회복지시설 간 긴밀한 정보 교류 및 협조 체계 구축을 위해 시설 관계자 간담회를 아래와 같이 개최하고자 하오니 바쁘시더라도 꼭 참석하여 주시기 바랍니다.

- 아   래 -

가. 일  시 : 20○○. ○. ○.(목) 14:00~16:00

나. 장  소 : ○○시･군･구청 3층 대회의실

다. 참석자 : 사회복지시설 관계자, 의료급여 담당공무원 및 의료급여관리사

라. 주요 내용

- 의료급여제도 및 장기입원자 사례관리 개요

- 시설 자체 교육운영현황(예 : 낙상, 약물복용 등)

- 장기입원자 관리현황

- 기타 협조사항 등

붙임   1. 장기입원자 사례관리 안내문 1부

2. 자원연계 목록 1부.  끝.

시･군･구청장

4. 방문 및 모니터링

대상시설 선정		협조 요청		간담회		방문 및 모니터링

가. 사회복지시설을 방문하여 의료급여 담당자와 면담

나. (장기)입원자가 많거나 대상자 관리가 미흡한 시설 등 중점 관리대상 시설에 대해서는 지속적인 모니터링

다. 사회복시설 관계자에 대한 교육 실시 및 자체 교육운영 독려

예시) 장기입원 발생 원인이 골절, 낙상 등으로 확인되는 경우 그 주제에 대해 자체 교육

사회복지시설 방문 안내 공문 : ‘의료급여기관 방문 안내 공문 예시’ 참조(p.124)

사회복지시설 사례관리 안내문 : ‘의료급여기관 (장기)입원자 사례관리 안내문 예시’ 참조(p.125)

Ⅰ. 개요	135

Ⅱ. 집중관리군 사례관리 실제	138

제4장

집중관리군 사례관리

의료급여사례관리 수행

(집중관리군)

4

.

Ⅰ

개요

1. 정의

의료급여수급자 중 질병대비 불필요한 의료이용 또는 복합적 의료복지 문제를 가진 대상자로 단기간의 관리로는 의료이용 행태가 변화되지 않아 지속적인 관찰 및 상담 등을 수행하는 일련의 과정

2. 목적

● 복합적 의료복지 문제를 가진 대상자의 종합적 접근으로 건강 삶의 질 향상 도모

● 과다 의료이용 대상자에게 밀착 상담과 지속적인 관찰로 합리적 의료이용 유도

● 다양한 욕구를 가진 대상자의 적정 서비스 제공

3. 관리대상

질병대비 과다 의료이용자로서 단기간의 관리로는 의료이용 행태가 변화되지 않아 지속적인 관찰 및 상담이 필요한 대상자

※ 사례관리 대상자 통보명단 중 상위 30% 이내인 자 우선 관리

4. 관리기간 및 목표관리 횟수

❙집중관리군 사례관리 관리기간 및 목표관리 횟수❙

사례관리 기간	목표관리 횟수
연중 관리 (12월 일괄종결)	고위험군 수행서비스 기준 이상

※ 행복e음 시스템 상 사례관리 시작일자는 1분기 이내에 등록, 종결 예정일자는 12월 20일로 자동 설정되며, 12월 1∼20일 사이에만 자체평가서의 일반종결로 공단 전송 가능

❙고위험군과 집중관리군 사례관리 비교❙

구 분	고위험군	집중관리군
정 의	∙ 외래 이용자 중 질병대비 다빈도 의료 이용하는 대상자를 선정하여 수행하는 일련의 과정	∙ 외래 또는 입원대상자 중 지속적인 관찰과 상담이 필요한 대상자를 선정하여 수행하는 일련의 과정
대상자 선정	∙ 연간 급여일수 700일 이상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자	∙ 연간 급여일수 700일 이상자 중 우선 순위 상위 30% 이내에 해당하는 질병대비 다빈도 의료이용자 ∙ 그 외 “대상자 선정기준”에 부합하는 대상자
의료급여관리사 1인당 연간 목표인원	∙ 지역유형에 따라 상이하며, - 외래관리지역 : 75∼90명 - 입원관리지역 : 50∼65명 - 혼합지역 : 65∼80명	∙ 지역유형과 관계없이 - 5∼10명
관리기간	∙ 3개월	∙ 연중 관리(12월 20일까지 일괄종결)
수행 서비스	∙ 서신 : 수시 ∙ 전화 : 4회 이상 ∙ 방문 : 2회 이상	∙ 고위험군 수행서비스 기준 이상
비 고		∙ 1∼3월 말(1분기) 이내 사례관리 시작 및 등록 ∙ 신규 의료급여관리사는 입사일 기준으로 3개월 이내에 사례관리 시작하되, 이후 관리기간 고려하여 대상자 선정 ※ 중도종결 미 해당건은 시작일 관계없이 연도 말 종결

5. 업무 흐름도

대상자 선정			∙ 고위험군 통보명단, 일회용 점안제･물리치료 이용 상위자 명단 활용하여 「집중관리 대상자 선정기준」에 의거 대상자 선정
요구 사정			∙ 대상자 기초조사 자료(행복e음, DW시스템 활용), 면담 등을 통해 주요문제 확인 후 요구 사정
목표 설정 및 계획 수립			∙ 복합적인 의료복지 문제해결을 위한 전략적인 목표 설정 및 사례관리 계획 수립
수 행			∙ 관리 계획 수립에 따라 주요문제, 우선순위 등을 고려하여 단계적으로 수행
						중도 종결
평가 및 종결			∙ 사례관리 과정 및 자체평가를 통해 대상자의 문제 해결 정도와 목표 달성 여부 확인 ∙ 사례관리 평가 및 종결(12월 일괄종결)			일반 종결

Ⅱ

집중관리군 사례관리 실제

1. 대상자 선정

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 대상자 명단 확보

대상자 명단 확보		대상자 선정

● 고위험군 통보명단 활용

● 일회용 점안제･물리치료 이용 상위자 통보명단 활용

※ 고위험군 사례관리 대상자 명단 확보(p.51∼55) 참고

나. 대상자 선정

대상자 명단 확보		대상자 선정

● 연간 지속적인 관리가 필요하며, 다음 항목에 해당되는 대상자

❙대상자 선정기준❙

【외래】	∙ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 이내 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자

∙ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 초과 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자

∙ 대상자 통보명단 외 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자

【입원】	∙ 전산시스템을 통해 발췌한 장기 또는 다빈도 입원자

∙ 의료기관 현황조사, 의뢰 등을 통해 발췌한 장기 또는 다빈도 입원자

※ 전년도 고위험군 또는 집중관리군 사례관리 종결자라도 대상자 선정 기준에 부합하면 다시 대상자로 선정 가능하나, 가급적 새로 진입한 대상자를 우선 관리할 것

2. 요구 사정

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 기초자료 수집

기초자료 수집		요구 사정		요구 진단

● 행복e음 활용

- (기초조사서) 주소, 연락처, 급여유형, 취득일자, 사례관리 이력 등 대상자 기본 정보 확인

- (원스크린 조회화면) 가구원, 주거유형, 상담내역(결혼상태, 가족관계 등) 참고

● DW시스템 활용

- 대상자의 질환별･의료기관별 의료이용 현황 파악

나. 요구 사정

기초자료 수집		요구 사정		요구 진단

● 보유질환, 급여일수, 총 진료비, 이용 의료기관 수 등 의료이용 행태 파악

● 요구자원 파악

● 건강 삶의 질 측정도구(EQ-5D)를 활용, 사례관리 대상자의 건강상태 등 파악
(운동능력, 자기관리, 일상활동, 통증/불편감, 불안/우울)

집중관리군 기초조사서 등록 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 집중관리 〉 집중관리군 기초조사서 등록 〉 선정기준/사정결과

다. 요구 진단

기초자료 수집		요구 사정		요구 진단

● 요구 사정한 영역별 세부 항목에 대해 주요문제 확인 후 그에 따른 요구 진단

3. 목표 설정 및 계획 수립

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 목표 설정

목표 설정		계획 수립

● 건강 상태, 의료이용 행태 등 객관적인 자료를 토대로 목표 설정

● 나이, 학력 등 대상자의 특성을 고려하여 긍정적인 의료이용 행태 변화 유도를 위한 실천 가능한 내용으로 목표 구성

● 대상자의 주요문제 및 요구사항, 우선순위 목표 달성 가능성 등을 고려하여 적정 목표 설정

● 목표 달성 여부 평가를 위해 측정 가능한 구체적인 목표로 기술

● 목표 설정 시 대상자를 참여시켜 책임감 및 동기 부여

❙SMART한 목표 설정 방법❙

S(specific)	∙ 구체적인 목표
M(measureable)	∙ 측정 가능한 목표
A(attainable)	∙ 달성할 수 있는 목표
R(realistic)	∙ 현실적인 목표
T(timely)	∙ 시기 적절한 목표

(made by 조지 도란)

목표 설정 시 자주 발생되는 오류

구 분	예 시
목표달성 여부의 측정이 불가능한 경우	∙ 자가 건강관리능력을 향상시킨다. (X) ⇒ 고혈압 질환으로 복용하는 약물명, 용량, 용법, 부작용 등에 대해 알고 설명한다. (O) ∙ 무릎 통증 정도가 감소한다. (X) ⇒ 무릎 통증 정도가 8점에서 4점으로 감소한다. (통증측정 도구 활용) (O)
목표 주체가 대상자가 아닌 경우	∙ 3개월에 한번 방문 상담하여 심리적 지지를 해준다. (X) ⇒ 한 달에 2번 보건소 심리치료 프로그램에 참여한다. (O) ∙ 주거환경 청결의 중요성에 대해 교육한다. (X) ⇒ 주거환경 청결의 중요성을 인식하고 스스로 주 1회 1번 이상 집안 청소를 한다. (O)
하나의 문장 안에 두 개 이상의 목표를 설정한 경우	∙ 근골격계 질환으로 이용하는 의료기관 수를 7개에서 2개로 감소시키고, 기타질환 투약일수를 946일에서 500일 이하로 감소시킨다. (X) ⇒ ① 3개월 내에 근골격계 질환으로 이용하는 의료기관 수를 7개에서 2개로 감소한다. (O) ② 4개월 내에 기타질환 투약일수를 946일에서 500일 이하로 감소한다. (O)

집중관리군 기초조사서 등록 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 집중관리 〉 집중관리군 기초조사서 등록 〉 목표설정/수행계획

나. 계획 수립

목표 설정		계획 수립

● 대상자의 요구 사정 결과 및 목표 설정을 토대로 수행 시기, 내용, 방법, 횟수 등을 고려하여 수행 가능한 활동 위주의 구체적인 수행 계획 수립

● 계획 수립 후 세부 주요내용을 대상자에게 설명하고 적극적인 참여 독려

4. 수행

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

● 대상자에게 적합한 교육자료 선택 및 제공방법 등을 고려하여 수행

● 계획된 목표에 맞는 수행활동 진행, 추가 필요한 수행내용 등 확인

● 대상자의 생활습관 관리, 의료이용 행태 등 실천 정도 파악 및 지지

● 필요시 재 상담 실시

집중관리군 수행기록지 등록 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 집중관리 〉 집중관리군 수행기록지 등록

5. 평가 및 종결

대상자 선정		요구 사정		목표 설정 및 계획 수립		수 행		평가 및 종결

가. 평가

평 가		종 결

● 대상자의 주관적 건강 상태, 건강관심도, 건강 삶의 질을 사례관리 전･후 비교하여 평가

● 목표대비 달성 여부 평가

● 목표대비 달성 기인요인 및 미진사유 등을 파악하여 향후 사례관리 시 활용

집중관리군 자체평가서 등록 : 행복e음 〉 의료급여 〉 의료급여사례관리 〉 집중관리 〉 집중관리군 자체평가서 등록 〉 사례관리 평가

나. 종결

평 가		종 결

1) 종결기준

● 일반종결(행복e음 시스템 종결 가능기간 : 12월 1일~20일)

- 목표 관리 횟수가 끝나고 사례관리 기간이 도래한 경우

※ 당해 연도 12월에 일괄 종결로 조기종결은 없음

● 중도종결

- 대상자의 사망, 전출, 수급 중지 등으로 인해 사례관리가 어려운 경우

- 의료급여관리사의 질병･부상, 출산･육아, 퇴직 등 사유가 발생한 경우

2) 재개입

● 전년도 사례관리 수행 여부와 관계없이 당해 연도 집중관리군 선정기준에 부합하면 다시 대상자 선정･관리

의료급여사례관리 수행

(공공부문)

4

.

제5장

공공부문 사례관리와 연계

1. 개요

대상자의 욕구, 건강상태, 생활환경 등을 종합적으로 사정･파악하여 대상자가 필요한 서비스를 받을 수 있도록 지역사회 내 자원 및 서비스 연계

2. 목적

사례관리 대상자 중 요구되는 자원을 공공부문 사례관리와 연계하여 적합한 서비스 제공을 통해 대상자의 건강증진 향상 도모 및 사례관리 사각지대 해소

3. 내용

● 공공 및 민간 서비스 연계를 위한 개인정보 제3자 제공 동의서[서식13] 작성

● 자원연계 전 서비스 제공기관 담당자와 구비서류 목록 확인

● 지역사회 내 민간 복지기관 및 단체와 연계하여 제공하는 서비스일 경우 자원연계 의뢰서[서식12] 작성

4. 종류

● 방문건강관리사업

● 정신건강사업(중증정신질환관리사업, 중독관리사업)

● 통합사례관리사업

● 노인맞춤돌봄서비스

● 자활사례관리

● 드림스타트

5. 연계대상

	지속적인 관리 또는 서비스가 필요하여 개인정보 제3자 제공에 동의한 대상자에 대해 각 사업별 관리기준 등을 확인한 후 연계

● 방문건강관리사업 : 질환의심군, 건강행태위험군 등 건강취약 대상자

※ 건강행태위험군 : 흡연, 위험한 음주, 신체활동 부족 등 생활습관 관련 건강위험요인을 가진 자

● 정신건강사업 : 정신질환, 알코올 중독 등으로 전문적인 상담 및 관리가 필요하다고 등록 관리에 동의한 대상자

- 중증정신질환관리사업 : 조현병(F00∼F209), 양극성 정동장애(F31∼F319)

- 중독관리사업 : 알코올(F10∼F109) 및 기타 중독에 문제가 있는 대상자와 그 가족

※ 연계 제외대상 : 알코올의 금단상태(F103, F104), 알코올 잔류 및 만기발병 정신병적 장애(F107)

● 통합사례관리사업 : 다양한(복지, 주거, 교육, 법률 등) 서비스가 필요한 대상자

※ 명확하지 않은 건은 읍면동 찾아가는 복지팀으로 연계

● 노인맞춤돌봄서비스 : 만 65세 이상 국민기초생활수급자, 차상위계층 또는 기초연금수급자로서 유사중복사업* 자격에 해당되지 않는 자

※ 유사중복사업 : 노인장기요양등급자, 가사간병방문지원사업 이용자, 국가보훈처 보훈재가서비스 이용자, 장애인 활동지원 이용자 등

● 자활사례관리 : 직업상담 및 알선, 자활 및 일자리 사업 등 지원

● 드림스타트 : 만 12세 이하 아동 중 언어, 기초학습, 심리정서 등 복합적인 문제로 서비스 연계가 필요한 대상자

6. 연계방법

	연계대상, 필요한 서비스 등에 대해 공공부문 사례관리와 연계하기 전 담당자와 상의 후 공문을 통해 연계요청 및 회신결과 확인

● 「방문건강관리사업」 및 「정신건강사업」

- 대상자 연계

⦁연계 주기 : 매월 1회

⦁서식 : 자원연계 의뢰서

※ 단, 개인정보보호법 제19조(개인정보를 제공받은 자의 이용･제공 제한)에 따라 대상자의 정보가 요청한 서비스 제공 목적 외에 사용되지 않도록 할 것

- 결과 회신

⦁회신 주기 : 매월(방문건강관리사업) / 분기 1회(정신건강사업)

⦁회신 내용

(연계일 :    년   월   일)

성명	성별	나이	연계내용 및 연계결과	비고

※ 정신건강사업에 대한 연계 결과는 아래 번호로 표시되어 회신
① 등록 후 사례관리를 통한 서비스 제공
② 대상자에게 필요한 서비스를 제공하는 기타 기관으로 연계
③ 대상자가 서비스 거부

● 「통합사례관리사업」

- 의료급여사업 대상자 및 통합사례관리(사전협의 후 협력 필요성이 있는 대상자)에 대해 합동방문 및 다각적 관리 실시

- 대상자 연계

⦁행복e음 시스템 활용 : 의료급여사례관리 등록 대상자에 한함

※ 타사업 진행여부 확인(행복e음 > 의료급여 > 의료급여사례관리 > 사례의뢰현황 > 사례관리공유정보조회) 후 연계(드림스타트 포함)

대상자 의뢰 : 의료급여 〉 의료급여 사례관리 〉 외래/장기입원/집중관리군 기초조사서 등록

※ 대상자 기본정보, 인적사항 탭 등 필수항목 입력․저장 후 [의뢰신청서] 버튼 활성화(’20.1월~)

의뢰신청 내역조회 : 의료급여 〉 의료급여 사례관리 〉 사례의뢰현황 〉 의뢰신청내역조회

- 의뢰 접수

⦁ 행복e음 시스템 활용 : 통합사례관리, 드림스타트에서 의뢰된 대상자 조회 및 접수상태 설정

의뢰접수 내역조회 : 의료급여 〉 의료급여 사례관리 〉 사례의뢰현황 〉 의뢰접수내역조회

7. 의뢰받은 경우

● 건강상태, 의료이용 행태 등을 종합적으로 파악한 후 사례관리 여부 결정 및 결과회신

예시) 질병대비 의료쇼핑, 약물 중복처방 등 비합리적 의료이용이 의심되는 대상자, 숙식목적 또는 가족을 동반하여 입원한 자 등

8. 사례관리 회의 참석

● 공공부문 사례관리 회의(예시 : 희망복지지원단 통합사례회의-솔루션 회의, 권역형 읍면동 통합사례회의) 참석 요청 시 협조, 특히 대상자의 입･퇴원 관련 내용일 경우 반드시 참석

※ 타 사업 추진 중 의료급여제도, 의료급여 지원내용 등 안내가 필요한 의료급여수급자 발견 시 해당 시･군･구청 의료급여 담당자에게 연계 요청

9. 기타 협조사항

● 의료급여수급자 대상 교육 및 지원

- 신규 의료급여수급자 교육 시 혈압, 혈당 체크 등 만성질환 조기 발견

※ 서비스 대상 또는 인근 가구 중 생계곤란 등 위기 상황에 처한 가구 발견 시 시･군･구 업무담당 팀에 신고하여 긴급지원 등 복지서비스 받을 수 있도록 조치

※ 연간 의료급여사례관리 계획 수립 시 보건소 등 관련 기관장을 협조자로 지정하여 추후 단위사업 추진에 활용

예시：방문건강관리사업 연계를 위한 간담회 개최 계획(안)

□방문건강관리사업□ 연계를 위한 간담회 개최 계획(안)

방문건강관리사업과 효율적인 연계를 통해

의료급여수급자의 건강증진 향상 도모 및 원활한 협조체계 구축

Ⅰ. 개 요

□ 일 시 : 20○○. ○. ○.(목) 14:00~16:00

□ 장 소 : □□시･군･구청 3층 대회의실

□ 대 상

- □□시･군･구청 : 의료급여 담당자, 의료급여관리사

- 보건소 방문건강관리팀 : 담당 공무원, 방문간호사

Ⅱ. 주요내용

□ 의료급여제도 및 사례관리사업 개요

□ 의뢰한 대상자 관리현황

□ 각 사업별 협조사항

□ 기타 현안 등

Ⅲ. 기대효과

□ 방문건강관리사업과 긴밀한 협조체계 구축을 통해 의료급여수급자의 건강 삶의 질 향상 도모 및 사업의 효율성 제고

예시：서비스 연계 의뢰 관련 공문(수신자 : 보건소)

□□시･군･구

수신자 ◇◇◇과

(경유)

제  목 의료급여사례관리 대상자 방문보건서비스 연계 요청

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 20○○년 ○월에 실시한 의료급여사례관리 대상자로 해당 서비스에 대한 요구가 있어 의뢰하오니 붙임을 참고하여 서비스가 지원될 수 있도록 협조해 주시기 바라며,

3. 의뢰 대상자에 대해 서비스 연계 여부를 ○○일(수)까지 회신하여 주시기 바랍니다.

성명	성별	나이	주소	전화번호	필요한 서비스	비고

붙임   1. 자원연계 의뢰 결과서 1부

2. 자원연계 의뢰서 1부. 끝.

시･군･구청장

자원연계 의뢰 결과서

성명	성별	나이	연계 내용 및 연계 결과	비고

예시：자원연계 의뢰서

자원연계 의뢰서
서비스 대상자	성 명			나 이
	주 소			전화번호
	신청사유	주요문제 및 욕구	치주질환 발생 등 부적절한 구강관리	필요 서비스	찾아가는 구강보건서비스
연계의뢰 사항	의뢰 대상기관	명칭	◇◇◇보건소 구강보건팀	담당자
		주소		전화번호
	의뢰 서비스	올바른 치아관리 교육 및 필요 서비스 등 제공
1. 본 기관의 대상자에게 전문적 서비스 제공을 통해 효과적인 문제해결을 지원하고자 상기 서비스에 대하여 귀 기관･단체로 서비스 실시를 의뢰하오니, 2. 서비스 제공가능 여부 및 서비스 계획(서비스 내용 또는 제공방법, 담당자, 기타 필요한 사항)을 회신(서면, 전화 등)하여 주시기 바랍니다. 3. 개인정보보호법 제19조에 의거, 상기 신청인의 정보가 요청한 서비스 제공 목적 외에 사용되지 않도록 개인정보보호에 만전을 기하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 담 당 자 : ( 직) 성명 문의전화번호 : 담 당 기 관 : ○○시장･군수･구청장 (인)

각종 서식

제5편

[서식 1]

5

.

각

종

서

식

고위험군 기초조사서

□ 대상자 기본정보

대상자 성명
대상자 주민등록번호		대상자 성별		대상자 나이
대상자 주소		관할 행정동
대상자 전화번호		대상자 휴대전화번호
긴급연락처		긴급연락처(관계)
의사소통능력	□ 가능 □ 불가능	대상자 학력
대상자 직업	□ 있다 □ 없다	대상자 근로능력		□ 있다 □ 없다
주거점유형태
월평균소득		종교
장애유형		장애정도
대상자 가족 수		대상자 결혼상태
대상자 동거 (관계)		대상자 동거 (동거인 수)

Ⅰ. 의료급여제도 이해
① 전혀 모른다 ② 잘 모른다 ③ 보통이다 ④ 잘 아는 편이다 ⑤ 매우 잘 알고 있다
Ⅱ.합리적 의료이용
1) 전반적 의료이용 상태	□ 적정 □ 과다 □ 과소 □ 혼재
2) 문제영역	□ 외 래									□ 약 물
3) 세부문제	□ 동일질병 의료쇼핑									□ 중복 처방
	□ 다수 의료기관 이용(기관 수 개)									□ 부 적정 복용
	□ 필요보다 전문기관 이용									□ 잉여 약물
	□ 필요보다 일차기관 이용
	□ 과소 이용(비활성화)
1. 의료쇼핑	① 매우 심하다 ② 조금 심하다 ③ 보통이다 ④ 거의 문제가 없다 ⑤ 전혀 문제가 없다
2. 이용 기관 전문 수준	① 매우 심하다 ② 조금 심하다 ③ 보통이다 ④ 거의 문제가 없다 ⑤ 전혀 문제가 없다
3. 이용 기관 수	① 매우 심하다 ② 조금 심하다 ③ 보통이다 ④ 거의 문제가 없다 ⑤ 전혀 문제가 없다
4. 중복처방 정도	① 매우 심하다 ② 조금 심하다 ③ 보통이다 ④ 거의 문제가 없다 ⑤ 전혀 문제가 없다
5. 전반적 의료이용의 합리성	① 매우 불합리적	②		③	④	⑤	⑥		⑦		⑧	⑨	⑩ 매우 합리적
Ⅲ. 건강 삶의 질
1. 질병명 및 심각도	1) 질병 현황
	건강 여부		질병코드					질병명
	□ 건강
	2) 기타 주요 증상

2. 건강 상태	① 매우 나쁘다 ② 나쁘다 ③ 보통이다 ④ 좋다 ⑤ 매우 좋다
3. 일상수행능력	① 완전히 무력하다. 자기 자신을 전혀 돌볼 수 없고, 전적으로 침대나 의자에 누워있어야 한다. ② 단지 제한적으로만 자신을 돌볼 수 있다. 깨어있는 시간의 50% 이상을 누워있거나 앉아 있다. ③ 보행이 가능하고 자신을 돌보는 모든 일은 가능하지만 깨어있는 시간의 50% 이상의 일을 할 수 없다. ④ 신체적으로 격렬한 활동은 제한 받으나 보행은 가능하고 가벼운 일을 할 수 있다. ⑤ 제한 없이 모든 정상적인 활동을 수행할 수 있다.
4. 통증	① 매우 심한 통증이 있다 ② 심한 통증이 있다 ③ 가벼운 통증이 있다 ④ 아주 가벼운 통증이 있다 ⑤ 전혀 없다
5. 우울	① 자살을 자주 생각하고 무력감에 빠져있다. ② 삶의 의미가 없다고 생각하고 별로 희망이 없다. ③ 때때로 지루하다고 생각하나 그런대로 삶에 만족한다. ④ 희망적이며 주위에 관심이 많은 편이다. ⑤ 매사에 활력이 있으며 삶에 만족하고 있다.
6. 신체증상관리/ 상태 조절	① 전혀 관리하지 않는다 ② 가끔 관리한다 ③ 보통이다 ④ 잘 관리한다 ⑤ 스스로 매우 잘 관리한다
7. 약물 복용	① 전혀 처방을 따르지 못 한다 ② 가끔 처방을 따르지 못 한다 ③ 보통이다 ④ 잘 복용한다 ⑤ 처방대로 매우 잘 복용한다
Ⅳ. 자가 건강관리 수준
1. 전반적 질병 이해 정도	① 전혀 모른다 ② 잘 모른다 ③ 보통이다 ④ 잘 아는 편이다 ⑤ 매우 잘 안다
2. 건강 관심도	① 매우 낮다 ② 낮다 ③ 보통이다 ④ 높다 ⑤ 매우 높다
3. 현 생활습관	1) 흡연	① 1갑/일 이상 ② 1갑/일 이하 ③ 금연
	2) 음주	① 폭력 등 문제 ② 보통 ③ 절주
	3) 운동	① 안함 ② 불규칙적 ③ 규칙적
	4) 식이	① 불균형 ② 보통 ③ 균형
4. 생활습관관리	① 전혀 관리하지 않는다 ② 가끔 관리한다 ③ 보통이다 ④ 잘 관리한다 ⑤ 스스로 매우 잘 관리한다
5. 위생 및 예방	1) 개인위생 청결 정도	① 불결 ② 보통 ③ 청결
	2) 예방접종 유무	① 유 ② 무
	3) 정기 건강검진 유무	① 유 ② 무
6. 위생 및 예방에 대한 관리 정도	① 전혀 관리하지 않는다 ② 가끔 관리한다 ③ 보통이다 ④ 잘 관리한다 ⑤ 스스로 매우 잘 관리한다

Ⅴ. 지지체계 구축
1. 지원 사정	기 수급자원	□ 긴급지원 □ 생애전환기 건강검진 □ 차량지원 □ 노인장기요양 □ 암 검진 □ 도시락 배달 □ 이동목욕 □ 밑반찬 서비스 □ 건강검진 □ 가사간병서비스 □ 노인돌봄서비스 □ 방문보건 □ 정신보건 □ 암환자 의료비지원 □ 희귀난치성질환 의료비지원 □ 노인 의치보철 □ 장애인활동보조 □ 집 수리서비스(도배, 장판) □ 복지관 연계서비스 □ 차량지원서비스(병원동행) □ 기타( ) □ 없음
	요구되는 자원	□ 긴급지원 □ 생애전환기 건강검진 □ 차량지원 □ 노인장기요양 □ 암 검진 □ 도시락 배달 □ 이동목욕 □ 밑반찬 서비스 □ 건강검진 □ 가사간병서비스 □ 노인돌봄서비스 □ 방문보건 □ 정신보건 □ 암환자 의료비지원 □ 희귀난치성질환 의료비지원 □ 노인 의치보철 □ 장애인활동보조 □ 집 수리서비스(도배, 장판) □ 복지관 연계서비스 □ 차량지원서비스(병원동행) □ 기타( ) □ 없음
2. 사회적 고립도	① 무슨 일이 일어났을 때 도와줄 사람이 있다. ② 문제가 생겼을 때 의논할 사람이 있다. ③ 금전적인 문제에 대해 도와줄 사람이 있다. ④ 밖에 나가 함께 어울릴 수 있는 사람이 있다. ⑤ 아플 때 돌봐 줄 사람이 있다. ⑥ 해당사항 없음
3. 자원연계 정도	① 매우 부족 ② 약간 부족 ③ 보통 ④ 양호 ⑤ 매우 양호
Ⅵ. 생활환경
1. 주거환경 (양호한 경우 체크)	□ 채광･환기 □ 냉난방 □ 부엌 상태 □ 안전 상태 □ 화장실/목욕시설
Ⅶ. 수행계획
1. 예상관리기간	□ 1개월 □ 2개월 □ 3개월
2. 서신 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
3. 전화 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
4. 방문 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
5. 기타

[서식 2]

장기입원자 기초조사서

□ 대상자 기본정보

대상자 성명
대상자 주민등록번호		대상자 성별		대상자 나이
대상자 주소		관할 행정동
대상자 전화번호		대상자 휴대전화번호
긴급연락처		긴급연락처(관계)
의사소통능력	□ 가능 □ 불가능	대상자 학력
대상자 직업	□ 있다 □ 없다	대상자 근로능력		□ 있다 □ 없다
월평균소득		종교
장애유형		장애정도
대상자 가족 수		대상자 결혼상태
대상자 동거 (관계)		대상자 동거 (동거인 수)

의료기관명 및 코드		입원일		재원일수
의료기관 사례관리협조도	□ 매우 협조적 □ 부분적 협조 □ 보통이다 □ 별로 협조적이지 않다 □ 전혀 협조적이지 않다
의료기관 담당자		의료기관 연락처
입원 경로	□ 응급실 □ 외래 □ 타병원에서 전원 □ 시설에서 의뢰 □ 보호자 의뢰 □ 자발적 입원 □ 기타
입원 전 14일 이내 타 기관 입원여부	□ 있다 □ 없다	면담자	□ 수급권자 □ 보호자 □ 기관 관계자 □ 의료인 □ 기타( )

□ 입원관련 정보

1. 제도 이해	장기입원사례관리 이해		① 전혀 모른다 ② 잘 모른다 ③ 보통 ④ 잘 안다 ⑤ 매우 잘 안다
2. 합리적 의료 이용	입원분류		□ 장기입원 □ 다빈도입원 □ 불필요입원 □ 과소이용
	반복적 입･퇴원 정도		① 매우 문제있다 ② 문제있다 ③ 보통 ④ 적정하다 ⑤ 문제없다
	입원기간의 적정성		① 매우 문제있다 ② 문제있다 ③ 보통 ④ 적정하다 ⑤ 매우 적정하다
	입원 의료이용의 합리성		① 매우 문제있다 ② 문제있다 ③ 보통 ④ 적정하다 ⑤ 매우 적정하다
3. 건강 삶의 질	질병 현황		질병코드	질병명
	주관적 건강상태		① 무의식으로 소통 불가능 ② 매우 나쁘다 ③ 나쁘다 ④ 보통이다 ⑤ 좋다 ⑥ 매우 좋다
	우울 정도		① 무의식으로 소통 불가능 ② 자살을 자주 생각하고 무력감에 빠져있다 ③ 삶의 의미가 없다고 생각하고 별로 희망이 없다 ④ 때때로 지루하다고 생각하나 그런대로 삶에 만족한다 ⑤ 희망적이며 주위에 관심이 많은 편이다 ⑥ 매사에 활력이 있으며 삶에 만족하고 있다
	통증 정도		① 무의식으로 소통 불가능 ② 매우 심한 통증 ③ 심한 통증 ④ 보통 ⑤ 가벼운 통증 ⑥ 전혀 없다
	일상생활수행 정도		① 완전히 무력하다. 자기 자신을 전혀 돌볼 수 없고 전적으로 침대나 의자에 누워있어야 한다 ② 단지 제한적으로만 자신을 돌볼 수 있다. 깨어있는 시간의 50% 이상을 누워있거나 앉아 있다 ③ 보행이 가능하고 자신을 돌보는 모든 일은 가능하지만 깨어 있는 시간의 50% 이상의 일을 할 수 없다 ④ 신체적으로 격렬한 활동은 제한 받으나 보행은 가능하고 가벼운 일을 할 수 있다 ⑤ 제한 없이 모든 정상적인 활동을 수행할 수 있다
	튜브 관리 정도		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 튜브 없음
	상처 관리 정도		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 상처 없음
4. 자가 건강 관리 능력	신체변화를 관찰하고 확인할 수 있다		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
	하루 세끼 규칙적으로 식사할 수 있다		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
	운동이나 신체활동을 정기적으로 할 수 있다		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
	의사가 처방한 약을 규칙적으로 복용할 수 있다		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
	외래방문 약속일을 지킬 수 있다		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
5. 지지 체계 구축	요구되는 자원서비스 (※ 중복선택 가능)		□ 방문보건 □ 정신보건 □ 건강검진 □ 긴급지원 □ 암환자 진료비 □ 희귀난치성질환 진료비지원 □ 도시락서비스 □ 밑반찬배달서비스 □ 가사간병서비스 □ 차량지원 □ 생애전환기 건강검진 □ 노인장기요양서비스 □ 노인의치보철 □ 암검진 □ 노인돌봄서비스 □ 이동목욕서비스 □ 복지관 연계서비스 □ 장애인활동보조 □ 집수리서비스 □ 차량지원서비스(병원동행) □ 거처마련(임대주택) □ 주거관련 비용지원 □ 기타( ) □ 없음
	자원연계 정도		① 매우 부족 ② 약간 부족 ③ 보통 ④ 양호 ⑤ 매우 양호
	요구되는 자원연계기관		□ 장애인복지시설 □ 노인복지시설 □ 아동복지시설 □ 정신보건시설 □ 노숙인시설 □ 여성복지시설 □ 여성보호시설 □ 성폭력피해지원시설 □ 가정폭력보호시설 □ 한센시설 □ 결핵요양시설 □ 기타( ) □ 없음
	사회적 고립도		□ 무슨 일이 일어났을 때 도와줄 사람이 있다 □ 문제가 생겼을 때 의논할 사람이 있다 □ 금전적인 문제에 대해 도와줄 사람이 있다 □ 밖에 나가 함께 어울릴 수 있는 사람이 있다 □ 아플 때 돌봐줄 사람이 있다
6. 수행 계획	예상 관리기간	□ 6개월
	서신 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
	전화 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
	방문 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
	기타

[서식 3]

장기입원 의료급여수급자 퇴원사정도구

퇴원 사정 대상자	성명		생년월일		성별

질병 특성

진 단 명(현재)
입원 시 주 호소
입 원 경 로	□① 응급실 □② 외래 □③ 타병원 □④ 시설 □⑤ 기타
입 원 기 간	개월 일
입원 전 14일 이내 타 기관 퇴원여부	□① 종합병원 □② 재활병원/일반병원 □③ 요양병원 □④ 전문요양시설 □⑤ 없음

간호요구도

1) 의식수준은 어느 정도입니까?

□① 명료(alert)	□② 기면(drowsy)         □③ 혼돈(confusion)

□④ 반혼수(semicoma)	□⑤ 혼수(coma)

2) 상처간호

2-1) 상처간호가 필요한 부위가 있습니까 ?

□① 유 (2-2 문항으로 이동)	□② 무

2-2) 있다면 조직손상의 정도는 ?

□① I 단계        □② II 단계	□③ Ⅲ 단계        □④ Ⅳ 단계

3) 지난 1주일 간 통증의 정도는?

통증 없음 ☺																							심한 통증 □
	0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10

4) 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도에 ✔표로 표시하시오.

항 목	기능자립 정도
	완전 자립	부분 도움	완전 도움
① 옷 벗고 입기
② 세수하기
③ 양치질하기
④ 목욕하기
⑤ 식사하기
⑥ 체위 변경하기
⑦ 일어나 앉기
⑧ 옮겨 앉기
⑨ 방 밖으로 나오기
⑩ 화장실 사용하기
⑪ 대변 조절하기
⑫ 소변 조절하기
⑬ 머리감기

5) 영양공급경로는 어느 것입니까?

□① 경구  □② 위관영양(L-tube, Gastrostomy 등)  □③ 총 비경구영양(TPN)

6) 튜브(tube) 관리

구 분	유	무
인공호흡기(Ventilator)
산소 공급(O2)
기관절개관(Tracheostomy)
중심정맥관(C-line, port 등)
유치도뇨관(Foley catheter)
동정맥루관(Shunt)
장루(Stoma)
기타(자세하게 기술하세요)

7) 규칙적으로 투여하는 약물의 투입경로는 어디입니까?

□① 정맥(IV)   □② 근육(IM)   □③ 피하(SC)   □④ 경구(oral)   □⑤ 없음

개인적 특성

8) 자가 관리에 대한 자기효능감은 어느 정도입니까? 대상자의 응답에 따라 ✔표 하시오.

문 항	전혀 자신없다	거의 자신없다	보통이다	어느 정도 자신있다	매우 자신있다
① 신체의 변화를 관찰하고 확인 할 수 있다
② 하루 세끼 규칙적으로 식사할 수 있다
③ 운동이나 신체활동을 정기적으로 할 수 있다
④ 의사가 처방한 대로 약을 규칙적으로 복용할 수 있다
⑤ 외래방문 약속일을 지킬 수 있다

9) 퇴원하실 생각이 있습니까?

□① 없다	□② 있다

10) 퇴원의사와 상관없이 퇴원을 하지 못하는 이유는 무엇입니까?

□① 주관적 건강/질병 인식

□② 거주지 없음

□③ 생계유지 곤란/경제적 어려움

□④ 돌봄제공자가 없음

□⑤ 병원 통원치료의 어려움(교통문제 등)

□⑥ 이유없음

환경

11) 퇴원을 한다면 누구와 함께 살 예정입니까? (모두 선택)

□① 환자 혼자/아무도 없음	□② 배우자	□③ 미혼 자녀	□④ 아들 부부

□⑤ 딸 부부	□⑥ 부모	□⑦ 손자녀	□⑧ 친인척/친구

□⑨ 간병인	□⑩ 기타(       )

12) 퇴원을 한다면 환자를 주로 돌보아 주는 사람은 누구입니까? (모두 선택)

□① 환자 혼자/아무도 없음	□② 배우자	□③ 미혼 자녀	□④ 아들 부부

□⑤ 딸 부부	□⑥ 부	□⑦ 손자녀	□⑧ 친인척/친구

□⑨ 간병인	□⑩ 필요없음	□⑪ 기타(       )

13) 퇴원을 한다면 거주할 곳은 어디입니까?

□① 환자 소유/전･월세(주택/아파트/빌라/다세대주택)

□② 가족 소유/전･월세(주택/아파트/빌라/다세대주택)

□③ 일반생활시설(양로시설/장애인시설/노숙인시설/아동･청소년 양육시설)

□④ 전문요양시설(노인요양시설/중증장애인시설)

□⑤ 요양병원/재활병원/일반병원

□⑥ 기타(    )

□⑦ 없음

의료급여관리사의 종합의견

항 목	구 분
14) 퇴원사정 결과	□① 퇴원 불가 □② 퇴원 가능 □③ 퇴원 필수
15) 자원연계	□① 전문요양시설(노인요양시설, 중증장애인요양시설 등) □② 일반생활시설(양로시설, 장애인시설, 노숙인시설, 아동･청소년양육시설 등) □③ 재가서비스(가정간호, 방문건강관리[보건(지)소/보건진료소], 재가복지, 노인장기요양방문 등)
16) 종합 의견 (기술하시오)

[서식 4]

의료급여수급자 (장기)입원내역 요청 서식 : 의료급여기관용

의료급여수급자 (장기)입원내역(의료급여기관용)
보장기관명		수급자명		생년월일
의료기관명	의료기관 주소지			환자평가군(최근)
입원내역	입원일자	입원일수	주상병코드	부상병코드	경유 병(의)원
	1. 상기 대상자가 귀 의료급여기관에 입원한 주 사유는 무엇입니까? (일상생활능력정도, 의식정도, 각종 튜브 유무 등 구체적으로 작성)
	2. 상기 대상자는 계속 입원이 필요하다고 판단하십니까? ➀ 예( ) - 3번 문항으로 ➁ 아니오( ) - 5번 문항으로
	3. 계속 입원이 필요하다고 판단하는 사유는 무엇입니까? (현 증상 및 요구되는 처치 또는 치료 방법 등)
	4. 계속 입원이 필요하다면 얼마나 더 입원을 해야 한다고 판단하십니까?
	5. 질환 외 기타 외부적인 요인 및 복합적인 문제가 해결이 된다면 퇴원이 가능하다고 생각하십니까? (※ 외부요인 - 통원치료의 어려움, 거동 불가 및 돌봄 제공자 없음 등)
담당의사	6. 진료과 : 면허번호 : 의사명 : (서명 또는 인)
상기 소견은 우리 의료급여기관에서 (장기)입원 한(중인) 의료급여수급자에 대하여 의학적인 판단에 근거하여 작성한 입원내역을 제출합니다. 년 월 일 □□ 병원장

[서식 5]

의료급여수급자 (장기)입원내역 요청 서식 : 사회복지시설용

의료급여수급자 (장기)입원내역(사회복지시설용)
보장기관명		수급자명		생년월일
시설명	시설 주소
입원내역	의료기관명	진료과	입원개시일	입원일수	상병명
입원경위	※ 입원경위를 구체적으로 기재 연락처 : 작성자 직위 : 작성자 : (서명 또는 인)
(장기)입원 중인 우리시설 수급자의 입원내역을 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 □□시설장

[서식 6]

사회복지시설 현황조사표

▪ 방문 일시 :       년   월   일

▪ 기본 현황

구 분	내 용	비고
시설명/시설유형
입소자격
정원/현원(명)
비고

￭ 입원 현황 : 입원 중인 의료급여수급자 현황 (※ 방문 시 현 시점 기준)

연번	대상자명	진단명	입원 일자	입원 의료기관명	기타 사항	비고

￭ 교육 현황

1. 시설 실무자 대상 교육 프로그램이 있습니까? 있다면 그 내용은 무엇입니까?

2. 시설 입소자 대상 교육 프로그램이 있습니까? 있다면 그 내용은 무엇입니까?

3. 의료급여수급자의 자가 건강관리능력 향상을 위한 프로그램을 운영하고 있습니까?

4. 기타(건의사항)

[서식 7]

장기입원 사례관리-심사연계 사업 대상자 의뢰서

보장기관명(기호)				대상자 성명				생년월일
의료기관명(기호)				연계		① 퇴원 가능 ② 시설연계 미흡
진단명(현재)
입원 기간		년 월 일 ∼ 년 월 일까지 (총 일)
입원 전 14일 이내 타 기관 퇴원여부		① 없음 ② 시설 ③ 의원 ④ 병원, 종합병원 ⑤ 상급종합병원
순번	평가지표		환자 상태
1	의식수준		① 명료 ② 기면 ③ 혼미 ④ 반혼수 ⑤ 혼수
2	상처간호 필요 여부		① 불필요 ② 필요
3	통증의 정도		① 없음 ② 경미한 통증 ③ 중증도 통증 ④ 심한 통증
4	퇴원 후 거처 여부		① 있음 ② 없음
5	퇴원 후 돌봄 여부		① 있음 ② 없음
6	일상생활 수행능력		완전 자립		감독 필요		약간의 도움		상당한 도움		전적인 도움
	① 옷 벗고 입기		( )		( )		( )		( )		( )
	② 세수하기		( )		( )		( )		( )		( )
	③ 목욕하기		( )		( )		( )		( )		( )
	④ 식사하기		( )		( )		( )		( )		( )
	⑤ 방 밖으로 나오기		( )		( )		( )		( )		( )
	⑥ 화장실 사용하기		( )		( )		( )		( )		( )
7	장기요양등급 및 신청 여부		① 1등급 ② 2등급 ③ 3등급 ④ 4등급 ⑤ 5등급 ⑥ 신청 중 ⑦ 미 신청 ⑧ 등급외 ⑨ 인지지원등급
8	기타 의견 (미 퇴원 사유 등)
년 월 일 시･군･구 의료급여관리사 (인)

※ 장기입원 사례관리-심사연계 의뢰는 엑셀파일 사용

[서식 8]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2021.1.1>	(1 쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족사항	세대주와의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ] 보육료지원 ㆍ유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.
[ ] 가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 56시간 [ ] 100시간 [ ] 132시간) ※ 100시간/132시간 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ] 지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ] 여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

(2 쪽)
	[ ] 장애인활동지원		지원대상자
			긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
			활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청
				변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화
					[ ] 직장생활		[ ] 학교생활
					[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)		[ ] 취약가구
					[ ] 나머지 가족의 사회생활		[ ] 거주지 이전
					[ ] 한부모가정 (19세 미만)		[ ] 조손가정 (19세 미만)
			특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원		지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
			지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 ([ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상) [ ] 삼태아 이상 [ ] 장애정도가 심한 산모
			신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
				예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
			서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소 ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원		지원대상자
			지원 유형 (중복 체크가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망･질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
				예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의								확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.								[ ]
유 의 사 항								확인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.								[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.								[ ]
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류 (해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 9]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2018.1.1.>
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)	주민등록번호
대리인	성명(한글)	생년월일	대상자와의 관계
미성년자 발급동의서	① 징구 ② 미징구	※ 만14세미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청 구분	□ 신규 □ 재발급	재발급사유	□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)	대상자와의 관계： ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
성명	생년월일	전화번호	‑
수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
자택	□□□□□	전화번호	‑
직장	□□□□□	전화번호
본인 부담금 환급 계좌	예금주		은행명	계좌번호
＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문･주간보호･단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장	귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상：만14세미만 아동, 만75세이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복 카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[서식 9-1]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2016.11.30.>
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일					연락처	‑
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				법정대리인	(서명 또는 인)
사회보장정보원장			귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[서식 9-2]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2016.11.30.>
국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✓표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? ‑ 제공항목：성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 ‑ 제공목적：국민행복카드 발급 및 본인 확인 ‑ 제공받는 기관：신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) ‑ 보유기간：카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 전북은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행	[ ] SC제일은행 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상：만19세이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[서식 10]

집중관리군 기초조사서(외래)

□ 대상자 기본정보

대상자 성명
대상자 주민등록번호		대상자 성별		대상자 나이
대상자 주소		관할 행정동
대상자 전화번호		대상자 휴대전화번호
긴급연락처		긴급연락처(관계)
의사소통능력	□ 가능 □ 불가능	대상자 학력
주거점유형태		종교
장애유형		장애정도
대상자 동거 (여부)	□ 있다 □ 없다	대상자 동거 (돌봄가능여부)		□ 가능 □ 불가능

1. 선정 기준	□ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 이내 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자 □ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 초과 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자 □ 대상자 통보명단 외 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자
2. 질병 현황	질병코드			질병명
3. 주관적 건강상태		① 매우 나쁘다 ② 나쁘다 ③ 보통 ④ 좋다 ⑤ 매우 좋다
4. 건강 관심도		① 매우 낮다 ② 낮다 ③ 보통 ④ 높다 ⑤ 매우 높다
5. 건강 삶의 질	운동능력			① 나는 걷는데 지장이 없다. ② 나는 걷는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 종일 누워있어야 한다.
	자기관리			① 나는 목욕을 하거나 옷을 입는데 지장이 없다. ② 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입을 수 없다.
	일상활동			① 나는 일상 활동을 하는데 지장이 없다. ② 나는 일상 활동을 하는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 일상 활동을 할 수 없다.
	통증/불편감			① 나는 통증이나 불편감이 없다. ② 나는 다소 통증이나 불편감이 있다. ③ 나는 매우 심한 통증이나 불편감이 있다.
	불안/우울			① 나는 불안하거나 우울하지 않다. ② 나는 다소 불안하거나 우울하다. ③ 나는 매우 심하게 불안하거나 우울하다.
6. 의료 이용	이용 의료기관 전문수준
	이용 의료기관 수
	의약품 처방정도
	물리치료 이용정도
	입원 이용정도
	제도 이해정도
7. 자가 건강관리	질병관리
	약물복용상태
	생활습관관리
8. 지지 체계관리	가족 내 지지체계
	사회적 지지체계
	자원연계
9. 환경 관리	주거환경
10. 수행 계획	서신 횟수		□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / ) □ 7회( / ) □ 8회( / ) □ 9회( / ) □ 10회( / )
	전화 횟수		□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / ) □ 7회( / ) □ 8회( / ) □ 9회( / ) □ 10회( / )
	방문 횟수		□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / ) □ 7회( / ) □ 8회( / ) □ 9회( / ) □ 10회( / )
	기타

[서식 11]

집중관리군 기초조사서(입원)

□ 대상자 기본정보

대상자 성명
대상자 주민등록번호		대상자 성별		대상자 나이
대상자 주소		관할 행정동
대상자 전화번호		대상자 휴대전화번호
긴급연락처		긴급연락처(관계)
의사소통능력	□ 가능 □ 불가능	대상자 학력
주거점유형태		종교
장애유형		장애정도
대상자 동거 (여부)	□ 있다 □ 없다	대상자 동거 (돌봄가능여부)		□ 가능 □ 불가능

의료기관명 및 코드		입원일		재원일수
의료기관 사례관리협조도	□ 매우 협조적 □ 부분적 협조 □ 보통이다 □ 별로 협조적이지 않다 □ 전혀 협조적이지 않다
퇴원 후 거주지 여부	□ 있다 □ 없다
의료기관 담당자		의료기관 연락처
입원 전 14일 이내 타 기관 입원여부	□ 있다 □ 없다	면담자	□ 본인 □ 보호자 □ 기타( )

□ 입원관련 정보

1. 선정기준	□ 전산시스템을 통해 발췌한 장기 또는 다빈도 입원자 □ 의료기관 현황조사, 의뢰 등을 통해 발췌한 장기 또는 다빈도 입원자
2. 질병현황	질병코드			질병명
3. 주관적 건강상태		① 매우 나쁘다 ② 나쁘다 ③ 보통 ④ 좋다 ⑤ 매우 좋다
4. 건강관심도		① 매우 낮다 ② 낮다 ③ 보통 ④ 높다 ⑤ 매우 높다
5. 건강 삶의 질	운동능력			① 나는 걷는데 지장이 없다. ② 나는 걷는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 종일 누워있어야 한다.
	자기관리			① 나는 목욕을 하거나 옷을 입는데 지장이 없다. ② 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입을 수 없다.
	일상활동			① 나는 일상 활동을 하는데 지장이 없다. ② 나는 일상 활동을 하는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 일상 활동을 할 수 없다.
	통증/불편감			① 나는 통증이나 불편감이 없다. ② 나는 다소 통증이나 불편감이 있다. ③ 나는 매우 심한 통증이나 불편감이 있다.
	불안/우울			① 나는 불안하거나 우울하지 않다. ② 나는 다소 불안하거나 우울하다. ③ 나는 매우 심하게 불안하거나 우울하다.
6. 의료이용	이용 의료기관 전문수준
	이용 의료기관 수
	의약품 처방정도
	물리치료 이용정도
	입원 이용정도
	제도 이해정도
7. 자가 건강 관리	질병관리
	약물복용상태
	생활습관관리
8. 지지체계 관리	가족 내 지지체계
	사회적 지지체계
	자원연계
9. 환경관리	주거환경
10. 수행 계획	서신횟수		□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / ) □ 7회( / ) □ 8회( / ) □ 9회( / ) □ 10회( / )
	전화횟수		□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / ) □ 7회( / ) □ 8회( / ) □ 9회( / ) □ 10회( / )
	방문횟수		□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / ) □ 7회( / ) □ 8회( / ) □ 9회( / ) □ 10회( / )
	기타

[서식 12]

자원연계 의뢰서
서비스 대상자	성 명			나 이
	주 소			전화번호
	신청사유	주요문제 및 욕구		필요 서비스
연계의뢰 사항	의뢰 대상기관	명 칭		담당자
		주 소		전화번호
	의뢰 서비스
1. 본 기관의 대상자에게 전문적 서비스 제공을 통해 효과적인 문제해결을 지원하고자 상기 서비스에 대하여 귀 기관･단체로 서비스 실시를 의뢰하오니, 2. 서비스 제공가능 여부 및 서비스 계획(서비스 내용 또는 제공방법, 담당자, 기타 필요한 사항)을 회신(서면, 전화 등)하여 주시기 바랍니다. 3. 개인정보보호법 제19조에 의거, 상기 신청인의 정보가 요청한 서비스 제공 목적 외에 사용되지 않도록 개인정보보호에 만전을 기하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 담 당 자 : ( 직) 성명 문의전화번호 : 담 당 기 관 : ○○시장･군수･구청장 (인)

[서식 13]

공공 및 민간 서비스 연계를 위한 개인정보 제3자 제공 동의서

의료급여사례관리사업은 개인정보보호법 제17조 제1항제1호에 의하여 본 사업 외 공공 및 민간 서비스 연계를 위한 본인의 동의가 필요합니다. 개인정보 항목의 제3자 제공 목적, 제공 항목 및 보유기간을 안내 드리오니 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 내용

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
공공부문 사례관리사업 (방문건강관리사업, 중증정신질환관리, 중독관리사업, 통합사례관리사업, 노인맞춤돌봄서비스, 자활사례관리, 드림스타트) 수행기관 및 관련 민간기관	공공 및 민간 서비스 연계	- 대상자 정보 (성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호) - 사례관리 정보 (의료급여사례관리 이력)	서비스 연계 동의서 작성 후 5년 (의료급여수급 유지 조건)

※ 개인정보 수집･이용에 따른 관련 근거

- 성명, 주소, 전화번호, 의료급여사례관리 이력 : ｢개인정보보호법｣제15조, ｢국민기초생활보장법｣제21조, ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제5조, ｢의료급여법｣제5조의2

- 주민등록번호 : ｢의료급여법｣ 시행령 제21조

■ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공공 및 민간 서비스 연계에 제한을 받을 수 있습니다.

■ 제3자 제공에 관한 동의

○ 위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까?   [  ] 동의함    [  ] 동의하지 않음

20    년     월     일

본인         성명             (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20    년     월     일

본인         성명             (서명 또는 인)

법정대리인    성명             (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

6

.

부

록

부록

사업수행인력 안전대책(안)	193

제6편

부록	사업수행인력 안전대책(안)

Ⅰ

안전관리

1. 폭력

● 신체공격 및 정신적･심리적 압박 등을 가하는 물리적 강제력을 말함

● 법에서는 다른 사람에게 상해를 입히거나 협박하는 등의 행위, 강제로 상대방의 몸을 만지거나 말이나 행동으로 놀리는 등 성과 관련하여 옳지 않은 행동을 하는 행위, 기물 파손 등에 대해서도 폭력이라 표현함

2. 폭력 위험요인

1) 개인적 요인

① 정신질환 및 망상, 환각 등의 증상이 나타나는 경우

② 감정 조절이 어렵거나 충동적 성향의 성격을 가졌을 경우

③ 약물남용 및 알코올 중독인 경우

④ 치매, 뇌졸중으로 인한 손상 등 신경학적 손상 발생이 있는 경우

⑤ 타인에게 폭력 행사, 협박을 하였거나 자해 경험이 있는 경우

⑥ 아동기에 학대를 받았던 경험이 있는 경우

⑦ 가족, 주변인의 지지 및 교류가 적은 경우

2) 환경적 요인

① 부모가 정신질환을 보유하였거나 약물남용 하는 경우

② 갑작스러운 실직, 지인의 죽음 등 최근 스트레스 요인이 발생한 경우

③ 거주지가 빈곤지역이거나 지역사회 내 범죄율이 높은 경우

3. 폭력유형별 대처방법

구 분

대처방법

언어적 폭력

∙ 차분한 목소리 톤과 태도로 이야기하며, 대상자의 이야기를 경청함

∙ 직접적인 시선 접촉, 요청하지 않은 조언이나 비판, 논쟁 삼가

∙ 대상자가 흥분상태일 때 농담하지 않기

∙ 대상자와 적절한 공간 확보하며 진정이 필요할 경우 침묵 사용

∙ 대상자의 언성이 높아질 경우 음료 등을 권하여 상담 속도 조절

∙ 가능한 중립적으로 말하며 지키지 못할 약속은 하지 않음

∙ 대상자의 질문에는 간단하고 분명하게 설명함

∙ 대상자가 폭언을 지속하여도 절대 흥분하지 않도록 유의하며 욕설 등으로 맞대응하지 않음

∙ 문제해결을 유도하는 질문 등을 통해 분노 감정 줄이는 대화 시도

❙언어적 진정 기술의 적용 예시❙

구분	내 용	예 시
거절	완곡한 표현으로 거절	- “할 수 없습니다”, “안돼요” ⇒ “입장은 이해하지만 어려울 것 같습니다”
요청	명령형이 아닌 청유형으로 요청	- “하세요”, “기다리세요” ⇒ “잠시 기다려주시겠습니까”
대답	부정형보다 긍정형으로 표현	- “잘 모르겠는데요” ⇒ “확인하고 알려드리겠습니다”
질문	폐쇄형이 아닌 개방형 표현으로 접근	- “화가 나셨나요?” ⇒ “언짢으신 것 같은데 어떻게 도와드릴까요?”

∙ 필요시 녹음 사전 고지 후 대상자 상담내용 녹음

∙ 수차례 폭언 중지를 요청하여도 지속할 경우 상담이 불가능함을 설명하고 복귀하도록 함

신체적 폭력

∙ 대상자와 적절한 거리 유지하며 상담함

∙ 무기가 될 수 있는 물건은 모두 치우고 신체적 접촉은 삼가

∙ 손가락질, 팔짱 낀 자세, 주머니 속에 손을 넣는 자세 등 삼가

∙ 대상자와 정면으로 서지 않으며 대상자 앞에서 등 돌리지 않음

∙ 대상자의 뒤에서 다가가지 않고 갑작스럽게 접근하지 않음

∙ 대상자에게 시선을 떼지 않은 채 공격의 가능성에 주의함

∙ 폭력 발생 즉시 그 장소와 상황에서 벗어나며, 벗어날 수 없는 경우 도움 요청

❙폭력상황 발생 시 신변보호 방법❙

- 주변도구(베개, 책 등)나 신체부위를 이용하여 머리 다치지 않도록 보호하기

- 바닥에 넘어졌을 경우 발과 다리로 공격 막기

- 머리를 잡아당기는 경우 대상자 엄지손가락을 뒤로 젖혀 손가락 꺾기

- 앞에서 공격할 시 팔 올려 방어하기

- 뒤에서 공격할 시 재빠르게 주저앉아 피하기

- 목을 졸리고 있는 경우 양팔을 곧게 들어 올려 재빠르게 돌아서서 빠져나오기

- 대상자에게 물렸을 경우 물린 부분을 빼려고 하지 말고, 물고 있는 안쪽으로 밀어 넣기

성적 폭력

∙ 상담 시 높임말을 사용하여 적당한 거리를 둠

∙ 대상자의 말이나 행동이 성희롱에 해당됨을 알림

∙ 분명하고 단호하게 불쾌함을 표현하며 중단할 것을 요청

∙ 중단하지 않을 경우 녹음 사전 고지 후 상담내용 녹음

∙ 중지를 요청하여도 지속할 경우 상담이 불가함을 설명하고 복귀

4. 안전 기본수칙

구 분	내 용
방문 전	∙ 방문 대상자 및 가족에 대해 위험요인 확인 - 대상자 특성, 과거 폭력이력, 폭력 관련 개인력, 전과기록, 정신질환, 약물 및 알코올 남용 여부, 위협이 될 만한 동물 여부 등 ∙ 대상자 방문 일정에 대해 부서에 반드시 사전 보고 - 방문대상, 방문시간, 방문장소, 출장자, 예상복귀시간 등 - 예정에 없던 대상자 방문 시 유선 등을 통해 사전 보고 후 방문 ∙ 폭력상황 발생을 대비하여 발생 가능한 위험 및 대처방법 사전 숙지 ∙ 친숙하지 않은 곳을 방문할 경우 방문지역에 대해 사전 숙지
방문 시	∙ 신변 위험이 예측되는 대상자 방문 시 사회복무요원 동행 등 2인 이상 방문 ∙ 방문 시 대상자나 가족이 술에 취해 있거나 다툼 등이 일어난 경우에는 방문을 연기하고 이미 방문하였다면 즉시 나오는 것이 바람직 ∙ 약물 및 알코올 중독자 방문 시 술이나 약물에서 회복되는 시간대 선택 방문하고 평소 협조적인 가족 및 보호자와 함께 면담 시행 ∙ 소속기관과 이름 밝히고, 방문이유는 간단하고 분명하게 설명하기 ∙ 상담 전 흉기가 될 수 있는 물건은 치우기 ∙ 음료나 음식을 권할 경우 먹지 않는 것이 원칙이라고 말함 ∙ 주방이나 방보다는 거실 등 개방된 공간에서 면담 진행하기 ∙ 방문 시 모든 출구 확인. 방문 또는 현관문은 열어 두고 출입구와 가까운 곳에 앉아 위험 상황 발생 시 신속하게 나올 수 있도록 함 ∙ 방문 시 활동이 불편한 의복 및 장신구 착용 자제 - 넥타이, 부츠, 굽 높은 구두, 모자 달린 상의, 길이가 긴 장신구 등 ∙ 귀중품은 소지하지 않기 ∙ 차량 이용 시 가능한 공용차 이용 - 주차는 되도록 가까운 곳에 하며 상담이 끝나고 돌아갈 때 다른 차에 막혀 떠나기 어렵지 않도록 주의하며 가는 방향으로 주차하기 - 자동차 열쇠는 가방보다 주머니에 보관하기 - 대상자와 함께 차량 탑승 시 반드시 2인 1조로 탑승하며 대상자는 조수석 뒷자리, 미 운전자는 대상자 옆자리에 함께 앉도록 함 ∙ 위험 발생 시 인근 파출소, 119 응급구조대 등 전문기관에 도움 요청
사전 준비	∙ 상담을 원하는 대상자들이 대기하거나 면담할 수 있는 공간 확보 필요 ∙ 상담실 내부 공간 충분히 확보 ∙ 상담실 안 가구는 모서리가 날카롭지 않은 것으로, 테이블은 물리적 접촉을 막을 수 있도록 폭이 넓은 것으로 비치 ∙ 위협이 되거나 무기로 사용될 수 있는 물건은 별도 비치 ∙ 폭력 시 대처할 수 있는 비상 시스템 구축하고 주기적으로 점검 - 비상벨, 보안카메라, 녹음 전화기 등 설치 ∙ 비상상황 발생 시 즉시 연락할 수 있도록 기관(경찰 등)과의 사전 협의 및 신고 시스템 구축
대상자 방문 시	∙ 상담실에 혼자 들어가지 않으며 상담실 문은 열어두기 ∙ 대상자가 흥분상태이거나 위협적인 경우 상담실보다 다수의 사람이 있는 넓은 곳에서 면담하여 안전 확보하기 ∙ 대상자를 지나치게 압박하는 분위기를 조성하지 않도록 함 ∙ 위협이 되는 상황이면 상담을 중단하고 신고할 수 있음을 알림 ∙ 요구사항이나 불만을 제기하는 경우 그와 관련 규정과 기준에 대해 가능한 자세하고 쉽게 설명하며 존중의 태도를 유지 ∙ 무조건 자신의 의견만 고집하는 대상자의 경우 일단 대상자의 말을 경청하고 공감해주어 감정이 가라앉을 수 있도록 함 ∙ 음주 상태인 경우 감정을 가라앉히고 술이 깬 후 재방문해 줄 것 권유 ∙ 흉기를 소지한 경우 흉기를 함부로 빼앗기보다 책상이나 바닥에 내려 놓도록 제안하고 다수의 사람이 제지하며 경찰에 도움 요청

● 대상자가 기관으로 방문한 경우

- 상담 시 안전을 최우선으로 고려하며, 대상자의 감정조절이 어려운 경우 상담을 즉시 종료하여 안전 확보하기

- 위험한 상황에서까지 도움을 주어야 한다는 생각과 대상자에게 도움을 주는 입장이므로 위험을 당하지 않을 것이라는 확신은 하지 않아야 함

관련법령

① 폭행 및 협박 관련

□ ｢형법｣ 제260조(폭행, 존속폭행) ① 사람의 신체에 대하여 폭행을 가한 자는 2년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처한다.

□ ｢형법｣ 제261조(특수폭행) 단체 또는 다중의 위력을 보이거나 위험한 물건을 휴대하여 제260조제1항 또는 제2항의 죄를 범한 때에는 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

□ ｢형법｣ 제283조(협박, 존속협박) ① 사람을 협박한 자는 3년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처한다.

□ ｢형법｣ 제284조(특수협박) 단체 또는 다중의 위력을 보이거나 위험한 물건을 휴대하여 전조 제1항, 제2항의 죄를 범한 때에는 7년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

② 성희롱 관련

□ ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제13조(통신매체를 이용한 음란행위) 자기 또는 다른 사람의 성적 욕망을 유발하거나 만족시킬 목적으로 전화, 우편, 컴퓨터, 그 밖의 통신매체를 통하여 성적 수치심이나 혐오감을 일으키는 말, 음향, 글, 그림, 영상 또는 물건을 상대방에게 도달하게 한 사람은 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

③ 기물 파손 관련

□ ｢형법」 제314조(업무방해) ① 제313조의 방법 또는 위력으로써 사람의 업무를 방해한 자는 5년 이하의 징역 또는 1천500만원 이하의 벌금에 처한다.

□ ｢형법」 제366조(재물손괴 등) 타인의 재물, 문서 또는 전자기록 등 특수매체기록을 손괴 또는 은닉 기타 방법으로 기 효용을 해한 자는 3년 이하의 징역 또는 700만원 이하의 벌금에 처한다.

④ 녹음 관련

□ ｢개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집･이용) ① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

6. 개인정보처리자의 정당한 이익을 달성하기 위하여 필요한 경우로서 명백하게 정보 주체의 권리보다 우선하는 경우, 이 경우 개인정보처리자의 정당한 이익과 상당한 관련이 있고 합리적인 범위를 초과하지 아니한 경우에 한한다.

Ⅱ

감염병 예방

1. 감염병

사람에게 침투한 특정 병원체(바이러스, 세균, 곰팡이 등) 혹은 병원체가 생산하는 독성물질(독소) 때문에 일어나는 질환

2. 전염경로에 따른 분류

1) 공기매개 감염병

● 정의 : 공기 또는 비말핵 등을 매개로 호흡기를 통하여 전염되는 감염병

* 비말핵 : 환자의 기침, 재채기, 타액을 통해 공기 중으로 나와 날아다니기 쉬운 형태로 된 것

● 종류

구 분	잠복기	증 상	치 료
중동호흡기증후군, 메르스(MERS)	5일 (최소 2일 ~ 최대 14일)	∙ 발열, 기침, 호흡곤란 등이며, 그 외에도 두통, 오한, 인후통, 콧물, 근육통, 식욕부진, 오심, 구토, 복통, 설사 등 ∙ 대부분 환자가 중증 급성하기도질환(폐렴) 양상을 보이지만, 일부 경한 급성 상기도질환을 나타내거나 무증상인 경우도 있음	∙ 현재까지 항바이러스제개발되지 않음 ∙ 대증요법 시행
중증급성호흡기 증후군, 사스(SARS)	2~10일 (평균 4~6일)	∙ 발병 초기 : 발열(가장 흔한 증상이지만 초기에 발열이 없을 수도 있음), 권태감, 근육통, 두통, 오한 등(특이적인 증상이나 징후는 없음) ∙ 발병 둘째주 : 기침, 호흡곤란, 설사(혈액 또는 점액이 없는 대량 수양성 설사),	∙ 보존적인 지지요법 ∙ 산소공급, 필요시 기관삽관 및 기계호흡 ∙ 광범위 항균제 투여
코로나 바이러스 감염증-19 (COVID-19)	1~14일 (평균 4~7일)	∙ 발열, 권태감, 기침, 호흡곤란 및 폐렴 등 다양하게 경증에서 중증까지 호흡기감염증이 나타남 ∙ 그 외 가래, 인후통, 두통, 객혈과 오심, 설사 등도 나타남	∙ 대증치료 : 수액보충, 해열제 등 보존적 치료 ∙ 특이적인 항바이러스제 없음
결 핵	4~6주	∙ 호흡기 관련 증상 : 기침(2주 이상 지속되는 기침), 객혈, 호흡곤란, 흉통 ∙ 호흡기 이외의 전신증상 : 발열, 수면 중 식은 땀, 무력감, 체중감소 등	∙ 항결핵제 복용 - 최소 6개월 이상 장기치료 - 불규칙적으로 약물을 복용할 경우 약제 내성균 발생
인플루엔자	1~4일 (평균2일)	∙ 전신증상 : 38℃ 이상의 갑작스러운 발열, 두통, 근육통, 피로감 등 ∙ 호흡기증상 : 기침, 인후통, 객담 등	∙ 인플루엔자 특이 항바이러스제 투여 ∙ 대증치료
풍 진	14~23일	∙ 선천성 풍진 : 선천성 난청, 선천성 백내장, 선천성 심장기형, 소두증, 정신지체, 자반증, 간비종대 등 ∙ 귀 뒤, 목 뒤, 후두부의 림프절이 통증을 동반하며 커짐 ∙ 얼굴에서 신체의 하부로 퍼지는 홍반성 구진이 나타남. 서로 융합되지 않으며 색소침착 없음. ∙ 발열, 피로, 결막염 등	∙ 보존적 치료 ∙ 임신부가 풍진에 감염된 경우 태아 감염 및 선천성 기형 유발
홍 역	7~21일	∙ 고열과 기침, 콧물, 결막염, 구강 점막에 Koplik 반점에 이은 특징적인 홍반성 구진상 발진 ∙ 합병증 : 설사, 중이염, 기관지염, 모세기관지염, 크룹, 기관지폐렴 등	∙ 보존적 치료
유행성 이하선염 (볼거리)	최대 25일 (평균 14~18일)	∙ (전구기) 근육통, 식욕부진, 권태감, 두통, 미열 등 ∙ 2일 이상 지속되는 침샘의 부종과 통증 ∙ 한쪽 또는 양쪽을 침범할 수 있고, 하나의 침샘 혹은 여러 침샘을 침범할 수 있는 이하선염 ∙ 통상 1일 내지 3일째 가장 심한 증상을 나타내다가 3일 내지 7일 이내에 호전됨	∙ 보존적 치료
디프테리아	2~5일	∙ (초기) 발열, 피로, 인후통 ∙ 코, 인두, 편도, 후두 등의 상기도 침범부위에 위막을 형성하고, 호흡기 폐색 유발 ∙ 독소에 의해 다양한 합병증 발생(심근염, 신경염이 가장 흔함)	∙ 항독소 및 항생제 투여
뇌수막염 (수막구균 감염증)	1~10일 (대부분 4일미만)	∙ (초기) 인두염, 발열, 근육통, 전신쇠약, 피부에 출혈소견 등 ∙ 뇌막염 증상(두통, 구토, 고열, 의식저하 등)이나 뇌막자극 징후를 보임 ∙ 패혈증 발생 가능성 있음, 패혈성 쇼크(저혈압, 범발성 혈관내 응고증, 산증, 부신출혈, 신부전, 심부전, 혼수 등)로 급속히 진행할 수 있음	∙ 항생제 투여

2) 접촉성 감염병

● 정의 : 감염자와 직접 또는 간접 접촉 시 전염되는 감염병

● 전파경로

- 비경구적 노출 : 오염된 주사침, 날카로운 물체에 찔리거나 베이는 경우

- 점막 노출 : 감염자의 혈액, 체액 등이 눈, 코, 입에 튀는 경우

- 피부 노출 : 베이거나 피부가 벗겨졌거나, 피부염 등으로 손상이 있는 상태에서 감염자의 혈액이나 체액과 접촉하였을 경우

- 기타 : 물리는 등 기타 감염원에 노출된 경우

● 종류

구 분	원 인	잠복기	증 상	치 료
파상풍	∙ 파상풍 균이 생산하는 독소가 신경계를 침범 ∙ 오염된 상처를 통해 전파가 이루어짐	1일~수개월 (평균 3~21일)	∙ 전신파상풍(입주위 근육의 수축으로 인한 개구불능, 경직에 따른 통증, 복부강직, 후궁반장 및 호흡근육 경직에 의한 호흡곤란) ∙ 국소파상풍(국소 근육긴장)	∙ 약물치료, 신경근차단술 ∙ 면역글로불린 투여 ∙ 항생제 사용, 상처부위 배농이나 절제
			∙ 두부형파상풍(안면신경, 외안근 등의 마비) ∙ 신생아파상풍(제대감염에 의해 발생, 무력감, 근육긴장)
B형간염	∙ 산모에서 신생아로의 주산기감염 ∙ B형간염 바이러스 전염력을 가진 자와 성적 접촉 ∙ 감염된 혈액을 수혈받았을 경우 ∙ 사용 중 상처를 일으킬 수 있는 오염된 도구(주사바늘, 면도기 등) ∙ B형간염 바이러스 보유자의 체액이 묻은 바늘이나 칼에 상처를 입었을 경우	60~150일 (평균 90일)	∙ (급성) 황달, 흑뇨, 식욕부진, 오심, 근육통, 심한 피로, 우상복부 압통, 무증상 등	∙ (급성) 보존적치료
유행성 각결막염	∙ 감염자와의 손접촉, 감염자가 손을 씻지 않은 채 물건의 표면을 오염시키는 등 직·간접적인 사람간의 접촉 ∙ 수영장 등 물을 통해 전파될 수 있음	5~14일	∙ 눈곱, 이물감, 눈꺼풀 부종, 양안의 출혈, 동통, 눈물, 눈부심 등 ∙ 각막 상피하 점상 혼탁(각막 상피 아래쪽에 생기는 점상으로 인한 혼탁)	∙ 대증요법 시행

3. 예방

① 예방백신 접종

② 보호구 착용(마스크 등)

③ 손 씻기 등 개인위생 관리

④ 대상자 대면 시 적절한 거리 유지

⑤ 감염병 예방을 위한 유해성 주지

- 감염병 종류, 원인, 감염경로, 증상 및 잠복기, 예방방법, 감염 노출 및 감염 시 보고 등 조치방법

Ⅲ

안전사고 대책

1. 지자체의 역할

① 상해보험 가입

② 안전계획을 수립하고 정기적으로 점검하기

③ 1년에 1회 이상 안전교육 실시

④ 조직 내 안전관리 담당자 지정 및 사건사고 보고체계 구축

⑤ 안전매뉴얼 비치 및 관련 보고양식과 필요 서류 마련

⑥ 위험사례에 대한 정보 공유

⑦ 파출소, 119 응급구조대와 업무 연계체계 사전 구축

⑧ 방문인력의 예정 복귀 시간보다 지연될 경우 안전 여부 확인

⑨ 방문인력이 위험사건에 대해 보고할 경우 그로 인한 불이익을 받지 않도록 하며 숨기지 않고 보고할 수 있도록 장려

⑩ 피해 받은 방문인력에게 심리적 치료, 업무복귀 지원 등 사후관리 실시

⑪ 방문인력의 안전에 대해 철저하게 사전 대책을 계획하고 업무 시 발생하는 위험요인에 대한 고충 상담 등을 통해 이직 예방

2. 사고 유형별 대책

구 분	내 용
공 통	∙ 조직 내 보고체계에 따라 안전관리 담당자 및 책임자에게 즉시 보고 ∙ 안전사고 보고서 작성 ∙ 개인이 아닌 조직 차원에서의 체계적인 대응 필요 - 사고 사실 내부 공유 - 재발을 방지하기 위한 안전대책 마련 ∙ 필요시 정신건강 상담 등 치료 지원
폭력 발생 시	∙ 구급차, 경찰 등 관련 기관에 연락 ∙ 폭력 민원인에 대한 조치 및 필요시 법적 대응 여부 협의
감염병 발생 시	∙ 감염을 나타내는 증상이나 증후가 있는지 관찰 ∙ 감염이 의심되는 즉시 검사 실시하여 감염 여부 확인 ∙ 감염이 확인되면 적절한 치료 조치 ∙ 감염병 발생 시 원인조사 및 대책 수립 ∙ 감염 후 동료 등에게 전염되지 않도록 적절한 기간 동안 접촉 제한

3. 안전사고 보고서

① 필요성 : 사고 발생 위험요인에 대한 기록과 근거 필요. 전문기관 의뢰 및 연계 등 사후 지원의 근거 제시

② 작성시기 : 사고 발생 직후 또는 사고 발생 징후가 파악되었을 경우 작성

③ 작성자 : 사고 당사자가 작성하는 것이 원칙이나 부득이하게 당사자가 작성하기 어려울 경우 목격자가 작성할 수 있음

④ 작성내용 : 사고발생 일시, 장소, 사고발생 경위 및 내용 등

예시 : 안전사고 보고서

안전사고 보고서

사고발생 일시	년 월 일 시	사고발견 일시	년 월 일 시
사고발생 장소		가해자명
피해자명		가해자 성별/나이
목격자	□ 유( ) □ 무	증거자료	□ 유( ) □ 무
사고유형	□ 폭력 (□ 언어폭력 □ 신체폭력 □ 성적폭력 □ 기타( )) □ 감염 (□ 공기매개 감염 □ 접촉성 감염 □ 기타( )) □ 물질적 손상( )
사고발생 형태	□ 대면 □ 전화 □ 서면(편지, 이메일 등) □ 기타( )
사고발생 경위
사고피해 정도	□ 일시적 손상(한달 이내) □ 장기적 손상(한달 이상) □ 부작용 발생 □ 특별한 이상 없음 □ 기타( )
사고발생 후 조치사항
사고조치 후 결과	□ 치료 후 후유증 없이 회복 □ 지속적인 치료 필요 □ 추후 관찰 필요 □ 기타( )
향후 대처계획

보고일자	년 월 일 시
보고자		근무부서

참고자료

∙ 의료업 종사 근로자의 감염성질환 예방, 한국산업안전보건공단, 2006

∙ 안전보건 실무 길잡이(보건 및 사회복지사업), 안전보건공단, 2013

∙ 위기사례 대응 매뉴얼, 서울특별시, 2017

∙ 찾아가는 동주민센터 방문안전 매뉴얼, 서울특별시, 2017

∙ 질병관리청 홈페이지, http://www.kdca.go.kr, 2020

2021 의료급여사례관리 업무매뉴얼

발행일 2020년 12월

발행처 보건복지부
건강보험심사평가원
의료급여사례관리사업지원단

주    소 : 서울특별시 서초구 효령로 304

전    화 : 02) 3495-2920 / 팩스 : 02) 521-2624

홈페이지 : www.mohw.go.kr (보건복지부)
www.macmc.or.kr (의료급여사례관리사업지원단)