2021년 <시흥 1.1.55.프로젝트> 참여 신청서

성 명 / 성별		/
생년월일		년 월 일
학 교		학교 학년
주 소
연락처 / 이메일		/
보 호 자		성명 : 연락처 : (관계: )
한줄소개	예 : 집에서 프라모델 조립하기, 악기 연주하기, 1인 유튜브 크리에이터!, 나만의 요리 레시피 소개, 나만의 수집·소장품 소개, 영상 제작·편집하기 등 (작성 후 붉은 글씨 삭제)
자기소개 및 나만의 문화 소개	예 : 일상의 노하우, 개인의 취미, 혼자 즐기는 문화생활 등 시흥시민에게 소개 하고 싶은 특별하거나 혹은 특별하지 않은 나만의 문화생활 소개(작성 후 붉은 글씨 삭제)
관련사진	관련 사진이 있으면 첨부 해 주세요		관련 사진이 있으면 첨부 해 주세요

2021년       월       일

신 청 자 :              (서명)

보 호 자 :              (서명)

개인정보 수집･이용･제공 동의서

성명

생년월일

동의여부

서명

□ 동의 / □ 거부

※ 날인 또는 서명 필수

(작성 후 붉은 글씨 삭제)

(참여자 작성)

본인은 시흥시청“2021 시흥 1.1.55 프로젝트 참가자모집”과 관련하여, 아래와 같이

본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- 시흥시청이 진행하는‘2021 시흥 1.1.55 프로젝트 참가자모집’에 따른 확인을 위한 최소정보의

수집과 이용

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 이름, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 주소, 사진, 주요경력 등

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규정에서 정한 사업완료 보유기간까지 (2021년 12월)

라. 동의를 거부할 권리

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

※만14세 미만은 개인정보보호법 제22조 6항에 따라 법정대리인의 동의를 받아야만 가능합니다.

성 명		관 계
연락처

상기 만 14세 미만 아동의 보호자는 법정대리인으로서 위 사항에 대해 동의합니다.

의 법정대리인 :                 (서명 또는 인)

※개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를

변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음

2021년   월   일

시흥시장 귀하