문화여가활동

소규모 나들이 참여신청서

모임명
신청 대표자 인적사항		이름				장애여부 (장애명기입)
		연락처
		특이사항 (예. 활동지원사, 부모, 가족 등)
구성원 인적사항 (신청 대표자를 제외하고 작성해주세요)
이름	생년월일		장애여부 (장애명기입)		수급/차상위 해당여부 (O, X로 표시)	특이사항 (예. 활동지원사, 부모, 가족 등)	휠체어 사용 여부 (O, X로 표시/ 사용할 경우 전동, 수동휠체어 작성)

1. 나들이 목적

2. 나들이 장소

3. 나들이에 참여하는 장애당사자가 수행할 수 있는 역할

(예시. 사진찍기, 길찾기, 식당알아보기 등)

2024년    월     일

문화여가활동

소규모 나들이 계획서

4. 나들이 날짜 (가능한 날짜 3개를 작성해주세요)

1순위
2순위
3순위

5. 나들이 예산 사용 계획

내 역	금액
합 계	원

6. 나들이 일정표

시간	나들이 내용

☎ 문의) 070-7008-9789 홍이슬

☎ 문의) 070-7008-9789 홍이슬

※꼼꼼히 읽어보신 후, □ 안에 체크해주세요.
유 의 사 항	확인
1. 복지관에서는 나들이비용 및 이동지원(차량)을 해드립니다. 따라서, 나들이 장소 및 세부일정은 모임에서 결정해주세요.	□
2. 모임 구성인원은 5명~7명으로 구성해주세요.	□
3. 올해 복지관에서 진행된 나들이(자조모임, 일자리사업 등)에 참여하신 경우 선정기준에 따라 참여제한이 있을 수 있습니다.	□
4. 나들이가 가능한 일자는 5월 7일(화) ~ 5월 31일 (금) 사이이며, 시간은 9시~18시입니다.	□
5. 나들이 선정은 제출해주신 신청서를 바탕으로 선정회의 및 채점표를 활용하여 진행됩니다. 따라서, 나들이 일정 및 예산사용 계획을 자세히 작성해주세요.	□
6. 최종 선정 후 사전미팅이 진행될 예정이며, 필수로 참석하셔야 합니다. (사전미팅 날짜는 선정된 모임에 한해 일정조율 후 결정)	□
7. 복지관에서 지원하는 나들이 비용은 1인당 31,000원입니다. 지원하는 예산을 초과하는 경우, 모임에서 자부담 결제하셔야 합니다.	□
8. 휠체어(스쿠터)를 사용하는 당사자가 많은 모임의 경우, 차량 탑승인원에 제약이 있어 이동지원(차량)이 제한될 수도 있습니다.	□
9. 모임 구성원에 가족(친척포함)으로 구성되어 있을 경우, 참여가 제한될 수도 있습니다.	□
10. 유흥(노래방, 주점 PC방 등)에는 예산 지원이 불가합니다.	□
11. 이번 소규모 나들이에 참여하시는 경우, 하반기 진행 예정인 나들이(소규모 1회, 대규모 1회)에 중복참여가 어려울 수도 있습니다.	□

2024년    월     일

확인자(대표자) 성명:                (서명 또는 인)