밑반찬 지원 사업 신청서
신청자	성 명		생년월일
	주 소
	권 역	□ 정왕 □ 능곡 □장곡 □목감
	연락처
해당 되는 항목에 □	□ 장애등록 □ 1인가구 □ 기초생활수급 □ 차상위
2025년 상반기 밑반찬 지원 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 시흥장애인종합복지관장 귀하
※ 첨부서류
가. 서약서 1부. 나. 장애인증명서 1부. 다. 국민기초생활수급자 증명서 1부.

서    약    서

내 용 : 밑반찬 지원 사업 참여

본인은 상기 시흥장애인종합복지관 밑반찬 지원 사업에 참여하기 위하여 제출하는 신청서류 및 관련 증빙 자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 작성･제출하며, 만일 제출한 자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 자료의 허위 기재사항 등이 확인될 경우 발생하는 결과를 감수할 것과 다음 내용을 준수할 것을 다짐하며 이에 서약서를 제출합니다.

1. 복지관에서 정한 선정방식에 동의한다.

2. 선정 결과에 이의 없이 동의한다.

3. 반찬 구매를 위한 시루 5만원은 매월 초 이용자에게 지급하며, 받은 시루는 해당 월에 모두 사용한다.

4. 반찬 구매 시, 사업 이용자가 직접 반찬을 구매하도록 한다.(활동지원사 동행 가능)

5. 복지관에서 받은 시루는 반찬 구매에만 사용하고 매 월 초에 영수증을 담당자에게 제출한다. 반찬 이외의 곳에 사용 시, 이용 중단 등 서비스 제한이 생길 수 있다.

년      월     일

신 청 자  :             (인)