〔별지 제3호서식〕

임신·출산 관련 서비스 통합처리에 관한 규정<개정 2016. . .>																[앞면]
출산 “서비스” 통합처리 신청서																처리기간 신청시 별도안내
										신청일 : 20 . . .
신청인 (대리 신청인)	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)					출산자와의 관계				휴대전화 (집전화)
	주소
출산자 (산모)	성 명						주민등록번호 (외국인등록번호)							휴대전화 (집전화)
	주 소 (주민등록 주소지)			※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략
가족 사항	세대주와 관계		성명		주민등록번호 (외국인등록번호)				동거여부			주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)
	본인								□ 예 □ 아니오
	배우자								□ 예 □ 아니오
	자								□ 예 □ 아니오
	자								□ 예 □ 아니오
									□ 예 □ 아니오
시흥시 자체 서비스				□ 둘째아 이상 출산장려금			□ 둘째 자녀(이름 : ) □ 셋째 자녀(이름 : ) □ 넷째 자녀(이름 : ) □ 다섯째 자녀 이상(이름 : ) □ 부‧모 관내 거주기간( : 년 월 일 ~ 년 월 일 )
일반	□가정양육수당			아기 이름			신청 내용
							□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당
							□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당
다자녀(3명 이상)				□ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : )
급여계좌 (지역난방 요금경감신청시 압류방지통장제외)		성 명		출산자와의 관계		대상서비스		금융기관명			계좌번호				비고(사유)
결과 통지 방법				□ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내
위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 시 흥 시 장 귀하
접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)							① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 ③ 확인담당자 (직급: : 성명:: )
※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[뒷면]

신청 시 제출 서류(공통)

추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)

1. 신청서(별지 제3호서식)

2. 신청자(대리 신청자) 신분증*

* 신분증 : 주민등록증, 운전면허증,           또는 여권 등

1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증

2. 계좌번호가 표기된 통장사본 1부(현금지원 해당자에 한함)

※ 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류는 행정정보 공동

이용 사전 동의할 경우 생략 가능

※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것

신청하는 곳

출생자 주민등록주소지 읍․면․동 주민센터

안내

신청인(대리 신청인 포함)의 범위

출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모)

유의 사항 및 행정정보공동이용·개인정보이용 사전 동의

1. 부정수급으로 적발된 경우 ｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢의료급여법｣제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.)

□ 동의함             □ 동의하지 않음

3. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조)

□ 동의함             □ 동의하지 않음

4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다.

* 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함

5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

※ 지방자치단체 자체 서비스 관련

시장‧군수‧구청장이 다둥이 행복카드 발급 등 각종 지자체 서비스 신청에 대한 처리를 위해 개인정보(고유식별정보 포함)를 이용하고 관계 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 이용·제공하는 항목 : 신청인 주민등록등본 조회, 주소, 카드수령지, 배우자 성명, 연락처, 자녀 수, 자녀성명, 생년월일, 카드번호 등)

□ 동의함             □ 동의하지 않음

본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

20    년   월    일

신청인(대리 신청인) :                   (서명 또는 인)

시 흥 시 장 귀하

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

등록, 심사, 자격 확인

□

선정통지 및 서비스 제공

신청인

(대리신청인)

읍․면․동장

읍․면․동, 시․군․구,

보건소, 한국전력,

가스공사, 난방공사 등

읍․면․동, 시․군․구, 한전 등/

보육료․양육비․의료비,

전기료․가스료 경감 등

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)