오물쓰레기풍선 피해 신고서

1. 피해자 정보
성명		생년월일		휴대전화번호
주소

2. 피해 내용 (단위:원)
피해 내역 [인명( ), 차량(○), 건물( ), 물품( )]			피해액(복구 비용)			수리 여부
일시	장소	피해상황*	총액	자부담 (신청액)	민간보험 수령액
ex) 0.0.(월) 00:00경	00시 000동 00아파트 주차장	ex) 아파트 주차장에서 운행 준비중에 오물풍선이 차량 범퍼로 떨어져 앞유리 깨지고, 범퍼 찌그러짐. (소나타, 00러xxx, 보험가입)	2,000,000	400,000	1,600,000	(○,×)
* 추가 기재(자동차일 경우 : 차량명, 차량번호, 보험가입여부 / 건물일 경우 : 건물명, 면적, 보험가입여부) 위와 같이 피해지원금을 받기 위하여 피해사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경기도 ㅇㅇ시군에서는 오물쓰레기 풍선 피해복구 지원금 지급을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	피해복구 비용 지원금 지급을 위해	지원금 지급 완료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 지원금 지급이    불가능할 수 있습니다.  ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	경기도, 행정안전부, 시군	피해복구 비용 지원금 지급을 위해	지원금 지급 완료 후 5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 지원금 지급이 불가능할  수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년     월     일          성명         (서명 또는 인)

피해복구 지원금 청구를 위한 필요 서류

1. 오물쓰레기 풍선 피해 신고서 제출

- 행정정보 공동이용, 개인정보 수집·이용, 활용 동의 서명  ※전화 접수 시 구두로 의사 표현

2. 피해사진 제출(e-mail 또는 핸드폰 등 전송)

- 현장 사고 관련 사진, 수리 전후 사진 등

3. 수리 견적서(수리 전) / 영수증, 계산서, 세부내역서 등(수리 완료) 제출

- 수리 완료 시 제출하는 영수증, 세금계산서 등은 원본 필수 (등기우편)

4. 피해 당사자의 통장 사본

5. 건물등기부등본, 자동차등록증 사본 등

※ 필요시 추가 서류 요청할 수 있음

처 리 절 차
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				관할 시군				처리기관
								경 기 도
	신고서 작성				▶	접수			▶	접수
				※ 주소지 관할 시군에 우편, 방문, 전화로 피해 신고하시면, 도에서 시군 접수분에 대해 직접 신고인에게 연락드리고, 피해지원을 진행함
										▼
										피해현장 확인
										▼
										지원심의위원회 피해확정(지원금 결정)
										▼
										예비비 확보
										▼
	지급	◀								지출요청