시흥시 관내대학생 지원금 신청서

접수번호

접수일자

신청인

성  명

생년월일

지원대상자와의 관계

주  소

(전화번호 :                     )

신   청

사   항

대학(원) 재학여부

□ 재학      □ 휴학

인적사항

성 명

생년월일

성 별

전입일자

기타사항

학교명/학과

학  번

주  소

휴대폰 번호

※ 학생 본인 명의 휴대폰 번호 기입

중복신청

여부

지원금은 최초 1회에 한하여 지급하며, 중복 지급이 불가함으로 아래의 중복신청 여부를 확인하여 주시기 바랍니다.

중복신청 확인 여부

□ 최초신청

지원방법

지원금은 모바일 시루로 지급되며, 모바일 시루 수령이 불가한 신청자만 아래의 사유를 체크하여 주시기 바랍니다.

모바일 시루 수령 불가 사유

□ 본인명의 휴대폰 미소지자    □  2G폰 사용자

「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」  제9조에 따라 위와 같이 대학생지원금을 신청합니다.

년           월           일

신청인              (서명 또는 인)

시흥시장 귀하

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 읍ㆍ면ㆍ동 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록등본·초본, 가족관계증명서를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

▸ 위 행정정보 공동이용에 동의하십니까? (□동의,  □미동의)

개인정보 수집·이용 동의서

제공정보 항목	제공받는 자	제공 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 학교, 전화번호 등	시흥시청, 시흥시 관내 대학	시흥시 대학생 지원금 대상자 적격여부 홧인 및 수행	동의일로부터 5년

▸ 위 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□동의,  □미동의)

개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공정보 항목	제공받는 자	제공 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 학교, 전화번호 등	시흥시청, 시흥시 관내 대학	시흥시 대학생 지원금 대상자 적격여부 확인 및 수행	동의일로부터 5년

▸ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공에 동의하십니까? (□동의,  □미동의)

신청인                (서명 또는 인)

※ 행정정보 공동이용 동의서, 개인정보 수집·이용 및  제3자 동의서에 동의하지 않을 수 있으나, 동의하지 않는 경우 지원금 신청이 불가능 합니다.

읍·면·동 확인사항

① 공고 기준에 의거 3개월 이상 관내 거주 사실을 확인함

② 대리 신청자가 대상자의 가족관계등록부상 직계가족임을 확인함

소속

직급

성명         (인)

유의사항
본 시흥시 관내대학생 지원금 신청은 「시흥시 대학협력 및 지역인재 육성에 관한 지원 조례」에 근거하여 시흥시 소재 대학(원)에 재학 중인 학생이 「주민등록법」에 따라 3개월 이상 계속 거주하고 있는 것이 확인 되어야 지급 가능합니다. ※ 군 복무 등의 사유로 휴학 중인 경우 제외 대상이며, 복학 이후 신청 가능 최초 1회에 한정하여 지급하며, 대학생 지원금을 중복으로 신청하여도 중복 지급되지 않습니다. 대학생 지원금은 예산의 범위 내에서 우선순위를 적용하여 지급합니다. 지역상품권 chak 앱 미설치 시 모바일 시루 지급이 안되기 때문에 지역상품권 chak 앱을 대학생지원금 신청 전에 설치하셔야 합니다. 대학생 지원금 대리 신청 시 가족관계등록부 상 직계 가족에 한하여 신청 가능합니다. 모바일 시루 지급 시 대리 신청 시에도 반드시 지원대상자 본인명의 휴대폰으로만 지급 가능합니다. 시흥화폐 시루는 모바일 지급이 원칙이며, 본인명의 휴대폰 미소지자나 2G폰 사용자에 한하여 지류화폐(시흥화폐 시루 지류권) 지급합니다. 시루 지류화폐 신청 시, 신청자는 지류화폐를 지급받기 위해서 신분증을 지참하여 시흥시청 본관 2층 미래전략담당관실로 방문하여야합니다. 지류화폐 대리 수급 시, 신분증과 가족관계증명서를 지참한 직계가족에 한하여 지급이 가능합니다. 대학생지원금은 신청일을 기준으로 지원자격 조건이 모두 충족하여야 함으로 신청자는 신청일 기준으로 지원조건을 확인하여야 합니다. 시흥시 대학생 지원금 신청서에 기재된 내용을 기준으로 시흥화폐 시루를 지급하기 때문에 해당 기재내용을 정확하게 작성해 주시길 바랍니다. 시흥시 대학생 지원금 신청서에 허위사실을 기재하거나 기재사항이 누락된 경우에는 지급대상에서 제외될 수 있으며, 지급 이후에도 지원금을 환수 조치합니다. 행정정보 공동이용 동의 및 개인 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의 절차를 통해 신청 접수 이후에 시흥시 및 대학을 통해 신청 자격 확인을 실시하며 신청 자격 최종 확인 후 대학생 지원금을 지급합니다. ※ 행정정보 공동이용 동의서, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 미동의 시 대학생지원금 지급 불가능 합니다. 자세한 사항은 시 홈페이지 고시공고에 「2023년 2차 시흥시 관내대학생 지원금 신청 공고」를 확인하거나 미래전략담당관 대학협력팀(☎031-310-3098)으로 연락 바랍니다.
작성방법
신청인과 신청사항은 빠진 부분 없이 정확하게 작성해 주시기 바랍니다. ① 대리인 : 성명, 생년월일, 지원대상자와의 관계, 주소, 전화번호 ② 신청사항 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전입일자, 학교명, 학과, 학번, 휴대폰 번호 지원방법에서 시흥화폐 모바일 시루 지급이 원칙이며, 불가피하게 모바일 시루 지급이 불가할 경우에는 반드시 본인명의 휴대폰 미소지자 와 2G폰 사용자 중 해당하시는 모바일 시루 지급 불가 사유에 체크하여야합니다. 대학(원) 재학여부 중 재학을 반드시 체크하여야 하며, 휴학을 체크할 경우 대학생지원금 지급이 불가합니다. 대학생 지원금 신청인 서명과 행정정보 공동이용 동의서 및 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서에 동의 여부를 선택하시고 서명 또는 날인을 하시기 바랍니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	조회·확인	□	검토·통지	□	지원금 지급
신청인						처리기관 : 경기도 시흥시