문화두리기 가입신청서 ※ 기존 문화두리기 회원은 미 작성
신청자 정 보	성 명	(남, 여)		생년(나이)
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< 개인정보 수집 관련 동의 여부 > (개인정보보호법 15조2항)
○ 수집항목 : 성명, 생년월일, 이메일, 연락처 등 ※ 아래 체크(⍌) 필수
○ 수집목적 : 가입회원 파악 및 교육 참여자 확인 ○ 보유기간 : 수집된 개인정보는 수집ㆍ이용목적이 달성되면 파기 □ 동의(필수항목) □ 동의하지 않음			○ 수집목적 : 문화두리기 정보 제공에 활용 (각종 문화행사, 교육, 활동 등) ○ 보유기간 : 3년 (재동의 절차를 통해 보유기간 연장) □ 동의 □ 동의하지 않음
○ 상기 동의를 거부할 권리가 있으나, 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 문화두리기 교육 참여 및 문화예술 관련 정보제공에 제한될 수 있음을 알려드립니다. ※ 정보주체인 본인의 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
프로그램 제안 (키워드 제안)	※ 관광, 강의, 체험 등 관심 있는 키워드 혹은, 활동 2~3가지
관심분야체크	□ 예술공연 □문화예술체험 □문화예술교육 □ 문화예술창작 □문화예술정책제안 □생태문화 □ 마을공동체 □지역문화 □기타( ) ※복수선택 가능
본인은 시흥시 생태문화도시 조성을 위한 『문화두리기』 에 신청을 희망 합니다. 2021년 월 일 신 청 자 (서명) 시 흥 시 장 귀하

2021 문화두리기 역량강화아카데미 <시흥문화메이커> 전문과정

참여 신청서

신청자명		단 체 명	※ 단체에 소속 되어 있을 시
연 락 처		이 메 일
주 소		‵20 입문과정 참여여부	□ 참여 □ 미참여
주요활동 역할	□ 기획자 □ 창작자(예술가) □ 일반시민 □ 기타( )

주요경력	※ 최신순 5개 이내
참여동기	※ 간략히 작성
실행사업 아이템(안)	※ 이번 과정을 통해 사업화 하고 싶은 아이템(아이디어) / 간략히 작성
위와 같이 2021 문화두리기 역량강화아카데미 <시흥문화메이커> 전문과정 참여를 신청합니다. 2021년 월 일 성 명 : (인 또는 서명) 시 흥 시 장 귀하

개인정보 수집‧이용 동의서

ㅇ 시흥시청은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제 27조의 2 제 2항에 따라 개인정보 관련된 법령상의 개인정보보호규정이 제정한 “개인정보보호지침”을 준수하기 위하여 다음과 같은 내용의 개인정보 수집 및 이용을 하고자 합니다.

본인은 시흥시청의 2021 문화두리기 역량강화아카데미 <시흥문화메이커>에 대한 신청

및 선정평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 2021 문화두리기 역량강화아카데미 <시흥문화메이커> 운영 등에 필요한 최소 정보의

수집과 이용

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰 번호 등)을 조회하여 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

ㅇ 제공받는 자 : 시흥시청

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 보존이유 : 2021 문화두리기 역량강화아카데미 <시흥문화메이커> 구성 및 운영

ㅇ 보유기간 : 본 동의서가 작성된 때로부터 2년

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을

인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 사업 참여 관련 기본 수집정보 부족으로 인한 참여 제한

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

■ 신청인의 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까?  □ 예 / □ 아니오

2021년     월     일

신청자 :           (인 또는 서명)

시 흥 시 장 귀하

ㅇ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.