2021 공동체 협력사업 <우리가족이 만드는 미리-크리스마스>

참 가 신 청 서

신청자

(대표자)
정  보

성 명

(남, 여)

생년월일

주 소

참여가족수

총     명

(어른   명, 아이   명)

E-mail

휴대전화

기  타

문화소외계층(세부내용 :           )

※ 장애인, 다문화, 차상위계층 등 작성 / 우선접수 예정

■ 참가희망 일시 : (1순위)     회차 / (2순위)     회차  ※ 아래 표 참고, 2순위까지 선택

회 차	1	2	3	4	5	6
일 자	11월 6일(토)		11월 13일(토)		11월 20일(토)
시 간	10:00~12:00	13:00~15:00	10:00~12:00	13:00~15:00	10:00~12:00	13:00~15:00
회 차	7	8	9	10
일 자	11월 27일(토)		12월 4일(토)
시 간	10:00~12:00	13:00~15:00	10:00~12:00	13:00~15:00

■ 신청자(가족) 이행사항 동의 여부

○ 대표자 온라인 플랫폼(네이버 밴드) 가입

○ 준비물(앞치마 등) 발생 시 개별 준비

○ 교구활용 제작 실습 시 발생하는

각종 안전사고는 본인(가족) 책임

□ 동의(필수항목)

○ 수업진행과정, 결과물 등 사진(영상)촬영 시

초상권 사용동의(사용기간 1년)

- 촬영 시 당일 사전공지

- 보도자료, 사업결과보고서 등 활용 예정

□ 동의        □ 동의하지 않음

■ 신청자(대표자) 개인정보 수집 관련 동의 여부

○ 수집항목 : 성명, 생년월일, 이메일, 연락처 등

○ 수집목적 : 참여자(인원, 연령대 등) 파악

○ 보유기간 : 수집된 개인정보는 수집ㆍ이용목적이 달성되면 파기

□ 동의(필수항목)

○ 수집항목 : 성명, 생년월일, 이메일, 연락처 등

○ 수집목적 : 시흥시 시정정보 제공에 활용

(각종행사, 교육, 생활, 행정정보 등)

○ 보유기간 : 1년 (재동의 절차를 통해 보유기간 연장)

□ 동의        □ 동의하지 않음

※ 정보주체인 본인의 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인과 본인가족은 경기도, 시흥시가 주최, 주관하는 『2021 공동체 협력사업 - 우리 가족이 만드는 미리-크리스마스』 에 참가하고자 합니다.

2021년    월      일

신 청 자                   (서명)

시 흥 시 장  귀하